Enfin ! Une revue systématique de la littérature ostéopathique et méta-analyse sur la prise en charge ostéopathique de la lombalgie idiopathique.

Qu’est-ce que ça veut dire?

Lorsqu’une équipe de recherche publie une information, elle écrit un article dans lequel elle pose une question et tente d’y répondre par un protocole répondant à une méthodologie stricte. Un seul article ne prouve rien, il faut que plusieurs équipes de recherche à travers le monde se pose la même question, y réponde et publie. Ensuite, des petits malins décident de rassembler toutes ces informations, de les synthétiser, de les analyser et de les publier: on appelle ça une revue de la littérature. Il y a des subtilités entre les revues, les analyses systématiques et les méta-analyses, je vous recommande ce blog pour en savoir plus. Parfois certaines personnes parlant dans certaines émissions télévisuelles me mettent en colère en confondant les deux, donc quand on est pas sûr, mieux vaut parler de « revue de littérature » ça fait chic et au moins on est sûr de ne pas se tromper.
En tout cas on a ici le top du top, la crème de la crème (sans lactose) au niveau synthèse des articles publiés au sujet des douleurs des lombaires (lombalgie) sans cause pathologique (idiopathique) avec une prise en charge ostéopathique. Donc la question est: lorsqu’on résume les articles scientifiques publiés aujourd’hui, peut-on conclure que l’ostéopathie est efficace pour soigner la lombalgie?

Les ostéopathes l’attendaient, les détracteurs de l’ostéopathie aussi ! C’est une équipe ostéopathique internationale qui a pré-publié en Open Access le fruit de leurs travaux. (Open Access = l’article est disponible en version intégrale gratuitement, le futur de la recherche mais la plaie des revues et éditeurs tels Elsevier qui passent à côté d’argent facile…)

Cet article, on l’attendait depuis longtemps : l’abstract préliminaire était révélé lors d’un congrès en Allemagne en octobre 2013. Les recherches de la littérature avaient été réalisées fin 2012. C’est le temps que prennent l’analyse des articles, les conclusions des auteurs et surtout le processus de rédaction et de publication qui peut être très long.

La Méta-Analyse : pourquoi est-ce nécessaire ?

Lorsqu’un article est publié sur un sujet, il est nécessaire de reproduire celui-ci plusieurs fois, par des équipes différentes dans de nombreux pays. Ensuite, tous ces articles sont analysés et synthétisés afin de savoir si tous les articles convergent dans la même direction et pour pouvoir ainsi tirer des conclusions sur un sujet. (la répétition c’est la pédagogie) (La pédagogie: c’est la répétition)

La première méta-analyse avait été publiée en 2005 par Licciardone, mais elle était tout à fait imparfaite : tout d’abord, il n’y avait que 8 articles sélectionnés. Ensuite, les populations n’étaient pas comparables (femmes ménopausées comparées à des sportifs par exemple). Enfin, la critique principale portait sur le fait que certains articles parlaient d’une technique unique et étaient comparés à une prise en charge holistique et personnalisé de chaque patient. L’ostéopathie ne pouvant se résumer à une technique, les conclusions sont ainsi biaisés. Licciardone et son équipe avaient tout de même réalisé des calculs afin de connaitre l’importance statistique de ces études, les résultats étaient plutôt favorables à l’ostéopathie mais la conclusion finale toujours la même : en l’état, rien ne permet de conclure de manière définitive.
Une autre revue publiée en 2012 d’Orrock et Myers avait moins fait parler d’elle, car seules deux études avaient été retenues, sur le thème de la lombalgie basse idiopathique. Aucunes conclusions n’avaient été possibles, quoi qu’il en soit cette revue mettait en avant les points nécessaires pour faire avancer la recherche : comment mettre en place une étude clinique sérieuse en ostéopathie.

En 10 ans, la recherche a beaucoup progressé en ostéopathie : elle s’est surtout professionnalisée. Aujourd’hui, il existe des postes de recherche à temps plein ! Des ostéopathes qui ont laissés derrière eux leurs cabinets pour faire avancer la recherche. A ma connaissance, en France, il n’existe pas d’ostéopathe chercheur à temps plein. J’en connais au Royaume-Uni, en Allemagne, en Australie et aux Etats-Unis.
Il y a plusieurs grandes difficultés en ostéopathie : le principe du placébo ostéopathique, l’impossibilité du double aveugle, les critères d’évaluation objectifs et la mise en œuvre de travaux de recherche non subventionnés.

Objectif de l’étude

Objectif : analyser l’efficacité de la prise en charge ostéopathique (en anglais : osteopathic manipulative treatment, ou OMT) lors de lombalgie idiopathique sur les critères de douleur et de capacité fonctionnelle (critères subjectifs).

Définitions

Les auteurs définissent d’abord la lombalgie (low back pain) idiopathique dans son contexte : étant très commune dans nos sociétés développées, les conséquences économiques sont importantes, ainsi que la baisse de la qualité de vie.

Puis les auteurs définissent également la lombalgie chez les femmes enceintes et en post-partum. Il est estimé que les 40 à 50% des femmes enceintes souffrent de lombalgies, avec une prévalence supérieure à mesure que la grossesse progresse. En post-partum, il serait estimé que 28% des femmes à 3 mois, 50% à 5 mois et 67% à 12 mois souffrent de lombalgie.

Ostéopathie : « L’ostéopathie est une approche de santé qui met l’accent sur le rôle du
système musculo-squelettique sur celle-ci et favorise le fonctionnement optimal des tissus de l’organisme par l’utilisation d’une variété de techniques manuelles pour améliorer les fonctions du corps [19]. (…) La prise en charge ostéopathique (osteopathic manipulative treatment : OMT) implique généralement une gamme éclectique de techniques manuelles, qui peuvent comprendre des étirements, des manipulations vertébrales, des techniques isométrique de contracté-relâché dites « d’énergie musculaire », des techniques viscérales, des conseils d’hygiène de vie et de mouvements. Le traitement est caractérisé par une approche holistique du patient et l’OMT peut être appliqué à un grand nombre de régions du corps, parfois éloignées de la zone symptomatique, selon le jugement clinique du praticien [référence 19-21] »

Objectif

L’objectif de l’article était d’examiner l’efficacité de l’OMT pour améliorer la douleur et le statut fonctionnel de patients adultes souffrants de lombalgies idiopathiques, par rapport à un groupe contrôle (soit pas de traitement, soit une techniques « sham » ou placebo, ou un autre traitement afin de comparer l’efficacité de l’ostéopathie) dans une étude randomisée.
[ndlr : cet objectif est le même que les deux revues systématiques publiées antérieurement, mais avec des critères de sélection légèrement différents et un nombre croissant d’article publiés ces dernières années]
Les auteurs suivent les lignes de conduite de la Collaboration Cochrane, qui indique de chercher dans les revues publiées mais également la littérature « grise » d’études non publiées.

Méthodes

Type d’études : études cliniques randomisées, publiées ou non dans toutes les langues.
Type de participants : adultes (>18 ans) avec lombalgies idiopathiques (de la 12^ème côte à la région pelvienne) sans limitation de durée (aigüe et chronique) avec exclusion les études incluant des participants ayant des causes connues à leurs lombalgies (par exemple : fracture de tassement, tumeurs, métastases, infections…)
Type d’interventions : la prise en charge devait être réalisée par un praticien ostéopathe, qui avait un choix de techniques selon son jugement clinique, sans restriction de techniques ni de protocole standardisé. Cette approche éclectique et pragmatique semble représenter la réalité de la pratique ostéopathique dans le monde. Les études sur une technique unique étaient exclues.
Type de comparaisons : les études pouvaient comporter tout type de groupe contrôle.
Type de critères d’évaluations : seuls les évaluations réalisées par le patient ont été évaluées (critères subjectifs)
Critères primaires : douleurs et fonction (échelle EVA ou NRS, questionnaires type McGill, Roland-Morris, Oswestry…). Pour la méta-analyse, les chiffres utilisés étaient ceux au plus près de la mesure des 3 mois.
Critère secondaire : effets indésirables.

Recherche : octobre 2013 – Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PEDro, OSTMED.DR, osteopathic web research + recherche manuelle par rapport aux références des articles sélectionnées et recherche personnelle (congrès, communications web…)
Mots-clés : low back pain, back pain, lumbopelvic pain, dorsalgia, osteopathic manipulative treatment, OMT, osteopathic medicine.

Sélection des études : les 3 auteurs ont fait leurs recherches de manière indépendante, puis ont lu les titres et les abstracts. Les études ayant les critères d’inclusion furent lues dans leur intégralité, puis évaluées par chacun des auteurs pour l’inclusion dans l’étude. Les données des études étaient ensuite sélectionnées et standardisées indépendamment par chaque auteur.

Résultats

307 études ont été identifiées. 31 études ont été évaluées et 16 exclues. Sur les 15 restantes:
– 10 sur l’efficacité de l’OMT pour les lombalgie idiopathique;
– 3 sur l’efficacité de l’OMT chez les femmes enceintes;
– 2 sur l’efficacité de l’OMT en post-partum.
Sur ces études, 12 avaient une qualité méthodologique élevée.

Les articles ont montré que l’OMT avait une valeur significative sur le soulagement de la douleur et l’état fonctionnel dans le cas de douleurs aigües, de douleurs chroniques, ainsi que chez les femmes enceintes et en post-partum.

Nous avons identifié 307 études . Trente et un ont été évalués et 16 exclus . Sur les 15 études examinées , 10 ont étudié l'efficacité de l'OMT pour LBP non spécifique , 3 effet de l'OMT pour LBP chez les femmes enceintes , et 2 effet de l'OMT pour LBP chez les femmes en post-partum . Douze avait un faible risque de biais . Preuves de qualité modérée suggéré OMT a eu un effet significatif sur le soulagement de la douleur ( MD , -12,91 ; IC à 95% , -20,00 à -5,82 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -0,36 ; IC à 95% , de -0,58 à -0,14 ) à la phase aiguë et LBP chronique non spécifique . Dans LBP chronique non spécifique , preuve de qualité moyenne a suggéré une différence significative en faveur de l'OMT sur la douleur ( MD , -14,93 ; IC à 95% , -25,18 à -4,68 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -0,32 ; IC à 95% , -0.58 à -0,07 ) . Pour LBP non spécifique à la grossesse , données de faible qualité a suggéré une différence significative en faveur de l'OMT pour la douleur ( MD , -23,01 ; IC à 95% , -44,13 à -1,88 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -0,80 ; IC à 95% , - 1,36 à -0,23 ) , alors que des preuves de qualité modérée suggéré une différence significative en faveur de l'OMT pour la douleur ( MD , -41,85 ; IC à 95% , -49,43 à -34,27 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -1,78 ; IC à 95% , -2,21 à -1,35 ) dans LBP non spécifique

Conclusion

Cette analyse a montré que la prise en charge en ostéopathie avec des Eeffets cliniquement significatifs pour réduire la douleur et améliorer l’état fonctionnel chez les patients souffrant de lombalgie aiguë non spécifique et chronique; ainsi que dans le cas de douleurs lombaires chez les femmes enceintes et les nouvelles mères à 3 mois après le traitement.
Les auteurs recommandent des essais cliniques  plus grands, de haute qualité, contrôlés randomisés avec groupes de comparaison robustes.

La recherche avance…

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Référence:
Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. Franke H, Franck JA, Fryer G. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:286 doi:10.1186/1471-2474-15-286.
The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/15/286 (Open Access)

Les auteurs:
Helge Franke est un praticien de santé « Heilpraktiker » en Allemagne, depuis 1985. Il a ensuite étudié la chiropratixie et ensuite l’ostéopathie. Il a concrétisé son projet ostéopathique en faisant un Master de recherche clinique ostéopathique à Kirksville, Missouri (USA). Il est également éditeur en chef de la revue « Osteopathische Medizin » d’Elservier en Allemagne. Il avait critiqué la première méta-analyse réalisée par Licciardone en 2005 – car la qualité des études sélectionnées n’était pas suffisante. H. Franke a également aidé à créer l’institut allemand des études ostéopathiques en Allemagne.

Jan-David Franke est un illustre inconnu qui étudie à l’université de Bremen (undergraduate – c’est-à-dire en étude niveau license soit bac +3), il signe son article depuis l’université de Victoria à Melbourne (dont Gary Fryer est le principal responsable). Inconnu, pas pour longtemps, car son nom est désormais en 2^ème auteur d’un des articles les plus importants de ces 10 dernières années ! Aurait-il un lien familial avec Helge?

Dr. Gary Fryer n’est plus à présenter… c’est un ostéopathe de renom qui a écrit de nombreux livres sur les techniques ostéopathiques, a publié des dizaines d’articles – notamment sur les techniques d’énergie musculaire – après un doctorat en ostéopathie en 2007 à l’université de Victoria en Australie, il a passé 2 ans à Kirksville (USA) sur des projets de recherche ostéopathique. Et là; sur la photo, je suis super fière.

Marjolaine Dey: votre bloggueuse qui a retrouvé le chemin de son blog. Merci de me lire, ça me fait plaisir et me motive à continuer.
PS: oui, je suis plutôt grande.

Dr. Licciardone, chercheur de renom en ostéopathie, est un ostéopathe médecin (DO MD) américain. C’est lui qui a publié la première (et l’unique) méta-analyse sur l’efficacité de l’ostéopathie dans le traitement des personnes souffrants de lombalgies basses idiopathiques chroniques. Ses conclusions étaient que l’ostéopathie était efficace dans le traitement des lombalgies basses chroniques, les résultats étaient meilleurs que les placébos utilisés et que les effets duraient au moins 3 mois. Il concluait, comme il est habituel, qu’il serait nécessaire de continuer les études cliniques avec une meilleure méthodologie et des critères d’évaluation comparables.

Cet article lui avait attiré de nombreuses critiques (dont une publiée ici), notamment à cause de la faible qualité des articles sélectionnés et le fait qu’il ai attaché trop d’importance à la significativité de l’analyse statistique. Difficile d’en vouloir à Licciardone, qui a sélectionné les articles ayant la plus haute qualité, dont certains qu’il avait publiés lui-même. De plus, le principe d’une méta-analyse est justement une démarche statistique; combinant les résultats d’une série d’études. La méta-analyse permet une analyse plus précise des données par l’augmentation du nombre de cas étudiés, de tirer une conclusion globale et de surmonter le problème de puissance statistique réduite dans les études d’échantillons de petites tailles. (Référence: Cucherat M, Boissel JP, Leizorovicz A, Manuel pratique de méta-analyse des essais thérapeutiques (livre électronique) 1997. université de Lyon 1, CHU Lyon – consulté le 02/04/2013)

Licciardone a cette fois-ci publié dans BMC Musculoskeletal Disorders un article en accès gratuit (l’avenir de la publication scientifique à mes yeux, en savoir plus ici) nommé « OSTEOPATHic Trial ». Cet article est très long, très riche et aura le droit à plusieurs billets sur ce blog!

Cette étude est la plus grande jamais effectuée au monde sur l’efficacité de l’ostéopathie sur la lombalgie basse chronique. Cette étude était randomisée, contrôlée, en double insu (j’en reparlerai). Les chercheurs ont effectué 4 groupes (design factoriel 2×2): ostéo (OMT) et sham-ostéo (techniques ostéopathiques placébos, type light touch) vs thérapie ultrason (UPT) et sham-UPT (appareil à ultrason débranché). Il y a eu 6 traitements sur une période de 8 semaines, les sujets étant contrôlés jusqu’à 12 semaines après le début de l’étude. La conclusion est sans équivoque: la prise en charge en ostéopathie des personnes souffrants de lombalgies basses chroniques est efficace (en fonction des critères Cochrane « Back Review Group » – le plus haut niveau de méthodologie disponible). De plus, Licciardone ajoute que le traitement est sûr (safe = sans danger), parcimonieux et bien accepté par les patients.

Aujourd’hui, je veux vous amener à bien comprendre la méthodologie utilisée dans cette étude. Licciardone et son équipe ont passé du temps pour étudier et choisir une méthodologie de haut niveau, qui puisse être acceptée par les chercheurs et validée par Cochrane.

1161 personnes ont été contactées, au final 455 personnes ont été randomisées, c’est à dire assignées au 4 groupes de l’étude. L’aspect innovant de cette étude et le design: chaque personne allait recevoir, lors de chacune des six session de prise en charge deux traitements: l’un OMT ou sham OMT et l’autres UPT (ou sham UPT).

Ainsi, chaque personne est son propre contrôle. Les analyses statistiques peuvent être réalisées en intention de traiter, grâce à l’analyse de variance (ANOVA). Cela permet l’évaluation des résultats des mesures répétées au cours de l’étude et l’interaction entre les facteurs étudiés.

Techniques utilisées en ostéopathie

Cette étude est pragmatique, c’est à dire qu’elle se veut la plus proche possible de la prise en charge classique en cabinet d’ostéopathie.Un protocole a néanmoins était mis en place, afin d’assurer une certaine standardisation dans la prise en charge, ce qui permet de standardiser le sham-OMT et le faire ressembler en tout point à la prise en charge ostéopathique (OMT).

– le patient est évalué en position assise: tests des dysfonction thoracique et lombaire. Les résultats des tests sont consignés: la tonicité des érecteurs et les dysfonctions somatiques (DS) gradées de 0 à 2 (0: pas de DS; 1: DS modérée; 2: DS sévère);
– le patient est ensuite évalué en décubitus ventral (DV): tests du bassin et sacrum (DS sacro-iliaques gradées de 0 à 2, comme ci-dessus);
– le patient est ensuite placé en position décubitus latéral (DL) à gauche puis à droite pour les techniques de tissus mous, d’énergie musculaire (MET) et HVLAT (techniques de manipulation haute vélocité, basse amplitude) des lombaires et des sacro-iliaques;
– le patient se positionne enfin en décubitus dorsal (DD), avec tests et traitement du bassin (particulièrement pubis) à grader de 0 à 2, viscères et ptentiellement des techniques de counterstrain (techniques de Jones) sur le psoas et les lombaires.
– le praticien est libre d’utiliser 5 techniques additionnelles, selon son évaluation, le résultat de ses tests et l’évolution du patient au cours des séances.

Les praticiens choisissaient donc les techniques les plus appropriées par rapport aux cas de leurs patients, la prise en charge évoluant au fur des séances. La consigne était d’utiliser les 14 techniques suivantes, décrites dans le Glossary of Osteopathic Terminology, représentatives des techniques utilisées le plus fréquemment par les ostéopathes sur des personnes souffrant de lombalgie:

– articulatory treatment (ART),
– balanced ligamentous tension/ligamentous articular strain treatment (BLT),
– cranial treatment/osteopathy in the cranial field/cranial osteopathy (CR),
– counterstrain treatment (CS),
– direct treatment (DIR),
– facilitated positional release treatment (FPR),
– high velocity low amplitude (thrust) treatment (HVLA),
– indirect treatment (IND);
– integrated neuromusculoskeletal release (INR),
– ligamentous articular strain/balanced ligamentous tension treatment (LAS),
– muscle energy treatment (ME),
– myofascial release treatment (MFR),
– soft tissue treatment (ST), and
– visceral manipulative treatment (VIS).

Sham-OMT: light touch

Il est très difficile d’avoir un « bon » placébo en thérapie manuelle, car le praticien sait forcément s’il effectue une technique ou non et peut à tout moment connaitre l’état physique du patient par la palpation et des tests de mobilité. Le groupe « sham » est donc forcément en simple aveugle.

Le protocole light touch est effectué dans les mêmes positions que la prise en charge ostéo (assis, DV, DL gauche et droit, DD) et le praticien effectue les même tests et ensuite pose les mains sur les mêmes zones, en évitant de mobiliser les articulations et muscles associés.

Cette méthodologie de light touch a été validé par le North Texas Chronic Low Back Pain Trial (également organisé par Licciardone) et semble devenir le gold standard en ostéopathie actuellement.

Ultrason: UPT

Suite à la session d’OMT ou sham OMT, les praticiens ostéopathes (préalablement formés aux techniques UPT dans le cadre de la lombalgie basse chronique) utiliseront une machine à ultrason réglé à une intensité de 1,2W/cm² avec une fréquence de 1 MHz. Un applicateur de 10cm² est utilisé sur la peau, lubrifiée avec un gel spécifique qui améliore la conductivité. La séance dure environ 10 minutes, dans l’objectif de couvrir une zone de 150 à 200cm².

Sham UPT

Le même protocole, simplement la machine est réglée à 0,1W/cm² et intensité de 1 MHz, ce qui est accepté comme sous les niveaux thérapeutiques. L’opérateur de la machine ne sait pas à quel niveau est réglé l’ultrason, ainsi cette partie est réalisée en double insu (ni le patient, ni le praticien ne savent si c’est le groupe « traité » ou le groupe « sham »)

Critères d’évaluation

EVA: Echelle Visuelle Analogique. Représentée par une ligne horizontale avec « absence de douleur » à son extrémité gauche (mesurée à 0mm) et « douleur insupportable » de l’autre côté (mesurée à 100mm)

Roland-Morris Disability Questionnaire: questionnaire de 24 questions mesurant le statut fonctionnel et le handicap. Plus le score est élevé, plus le handicap est grand.

Medical Outcomes Study Short Form – 36 Health Survey (SF-36): questionnaire généraliste de santé et de qualité de vie noté de 0 à 100 (0 étant la pire qualité de vie, 100 étant la meilleure)

Nombre de jours d’arrêt de travail: pour les personnes qui ont un emploi, la question est la suivante: « Lors de ces quatre dernières semaines, combien de jours votre lombalgie vous a t-elle empêché de vous rendre au travail? »

Satisfaction de la prise en charge: Question unique mesurée sur une échelle de Likert (4 possibilités de « très satisfait » à « pas satisfait du tout ») « Comment décririez-vous votre satisfaction avec la prise en charge proposée pour votre lombalgie? »

Les critères d’évaluations ont été utilisés selon le diagramme suivant.

Analyse de la figure supplémentaire

Dans la figure suivante, Licciardone et son équipe détaillent le processus pour chacun des groupes. J’attire votre attention sur la partie « Follow-up patients » où l’on peut remarquer le nombre de patients au cours de l’études: certains patients ont:
– arrêté l’étude (discontinued treatment);
– été perdus de vue, c’est à dire qu’il ne sont pas revenus, en général sans donner d’explication (Lost to follow-up);
– développé une contre-indication à la prise en charge et/ou à l’étude (Developed contraindication);
– eu des effets indésirables (Experienced adverse event), dont des effets indésirables « sérieux » (experienced serious adverse event).

Du personnel dédié à la sécurité a été recruté, indépendant à l’étude et à l’aveugle sur le groupe dans lequel appartenait les patients. Une personne a donc revu les patients qui ont développé des contre-indications ou des effets indésirables au traitement. Sont définis comme effets indésirables sérieux: les conditions nécessitant une hospitalisation, une invalidité sérieuse ou permanente et le décès.

Au total, seul un patient a développé une contre-indication à la participation, lié à l’OMT. Cette contre-indication implique une contracture des muscles du dos suite à la prise en charge en OMT.
Il y avait 27 (6%) patients atteints d’événements indésirables. Neuf (2%) patients ont eu un événement indésirable grave, aucun n’était liés à une intervention de l’étude. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes sur la fréquence de ces évènements.

Comme on peut le voir sur la figure, certains patients ont développé des effets indésirables suite aux séances dans la même proportion, tout groupe confondu: OMT, sham-OMT, UPT et sham-UPT.

Il est extrêmement important de diffuser ces résultats, en marge des excellents résultats sur l’efficacité de la prise en charge en ostéopathie: la prise en charge ostéopathique dans l’OSTEOPATHIC Trial n’a pas provoqué d’éffets indésirables ou néfastes, sur un groupe de 230 personnes souffrants de lombalgie.

La suite de l’analyse viendra dans un prochain billet. Vous pouvez dés maintenant consulter l’article complet ici.

Référence:
Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, Kearn CM, Signh KP. Osteopathic Manual Therapy for Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med March/April 2013;11(2):122-129

Protocole:
Licciardone JC, King HH, Hensel KL, Williams DG. OSTEOPAThic Health outcomes In Chronic low back pain: The OSTEOPATHIC Trial. 2008;2(5). http://www.om-pc.com/content/2/1/5