Qu’est-ce que ça veut dire?

Lorsqu’une équipe de recherche publie une information, elle écrit un article dans lequel elle pose une question et tente d’y répondre par un protocole répondant à une méthodologie stricte. Un seul article ne prouve rien, il faut que plusieurs équipes de recherche à travers le monde se pose la même question, y réponde et publie. Ensuite, des petits malins décident de rassembler toutes ces informations, de les synthétiser, de les analyser et de les publier: on appelle ça une revue de la littérature. Il y a des subtilités entre les revues, les analyses systématiques et les méta-analyses, je vous recommande ce blog pour en savoir plus. Parfois certaines personnes parlant dans certaines émissions télévisuelles me mettent en colère en confondant les deux, donc quand on est pas sûr, mieux vaut parler de « revue de littérature » ça fait chic et au moins on est sûr de ne pas se tromper.
En tout cas on a ici le top du top, la crème de la crème (sans lactose) au niveau synthèse des articles publiés au sujet des douleurs des lombaires (lombalgie) sans cause pathologique (idiopathique) avec une prise en charge ostéopathique. Donc la question est: lorsqu’on résume les articles scientifiques publiés aujourd’hui, peut-on conclure que l’ostéopathie est efficace pour soigner la lombalgie?

Les ostéopathes l’attendaient, les détracteurs de l’ostéopathie aussi ! C’est une équipe ostéopathique internationale qui a pré-publié en Open Access le fruit de leurs travaux. (Open Access = l’article est disponible en version intégrale gratuitement, le futur de la recherche mais la plaie des revues et éditeurs tels Elsevier qui passent à côté d’argent facile…)

Cet article, on l’attendait depuis longtemps : l’abstract préliminaire était révélé lors d’un congrès en Allemagne en octobre 2013. Les recherches de la littérature avaient été réalisées fin 2012. C’est le temps que prennent l’analyse des articles, les conclusions des auteurs et surtout le processus de rédaction et de publication qui peut être très long.

La Méta-Analyse : pourquoi est-ce nécessaire ?

Lorsqu’un article est publié sur un sujet, il est nécessaire de reproduire celui-ci plusieurs fois, par des équipes différentes dans de nombreux pays. Ensuite, tous ces articles sont analysés et synthétisés afin de savoir si tous les articles convergent dans la même direction et pour pouvoir ainsi tirer des conclusions sur un sujet. (la répétition c’est la pédagogie) (La pédagogie: c’est la répétition)

La première méta-analyse avait été publiée en 2005 par Licciardone, mais elle était tout à fait imparfaite : tout d’abord, il n’y avait que 8 articles sélectionnés. Ensuite, les populations n’étaient pas comparables (femmes ménopausées comparées à des sportifs par exemple). Enfin, la critique principale portait sur le fait que certains articles parlaient d’une technique unique et étaient comparés à une prise en charge holistique et personnalisé de chaque patient. L’ostéopathie ne pouvant se résumer à une technique, les conclusions sont ainsi biaisés. Licciardone et son équipe avaient tout de même réalisé des calculs afin de connaitre l’importance statistique de ces études, les résultats étaient plutôt favorables à l’ostéopathie mais la conclusion finale toujours la même : en l’état, rien ne permet de conclure de manière définitive.
Une autre revue publiée en 2012 d’Orrock et Myers avait moins fait parler d’elle, car seules deux études avaient été retenues, sur le thème de la lombalgie basse idiopathique. Aucunes conclusions n’avaient été possibles, quoi qu’il en soit cette revue mettait en avant les points nécessaires pour faire avancer la recherche : comment mettre en place une étude clinique sérieuse en ostéopathie.

En 10 ans, la recherche a beaucoup progressé en ostéopathie : elle s’est surtout professionnalisée. Aujourd’hui, il existe des postes de recherche à temps plein ! Des ostéopathes qui ont laissés derrière eux leurs cabinets pour faire avancer la recherche. A ma connaissance, en France, il n’existe pas d’ostéopathe chercheur à temps plein. J’en connais au Royaume-Uni, en Allemagne, en Australie et aux Etats-Unis.
Il y a plusieurs grandes difficultés en ostéopathie : le principe du placébo ostéopathique, l’impossibilité du double aveugle, les critères d’évaluation objectifs et la mise en œuvre de travaux de recherche non subventionnés.

Objectif de l’étude

Objectif : analyser l’efficacité de la prise en charge ostéopathique (en anglais : osteopathic manipulative treatment, ou OMT) lors de lombalgie idiopathique sur les critères de douleur et de capacité fonctionnelle (critères subjectifs).

Définitions

Les auteurs définissent d’abord la lombalgie (low back pain) idiopathique dans son contexte : étant très commune dans nos sociétés développées, les conséquences économiques sont importantes, ainsi que la baisse de la qualité de vie.

Puis les auteurs définissent également la lombalgie chez les femmes enceintes et en post-partum. Il est estimé que les 40 à 50% des femmes enceintes souffrent de lombalgies, avec une prévalence supérieure à mesure que la grossesse progresse. En post-partum, il serait estimé que 28% des femmes à 3 mois, 50% à 5 mois et 67% à 12 mois souffrent de lombalgie.

Ostéopathie : « L’ostéopathie est une approche de santé qui met l’accent sur le rôle du
système musculo-squelettique sur celle-ci et favorise le fonctionnement optimal des tissus de l’organisme par l’utilisation d’une variété de techniques manuelles pour améliorer les fonctions du corps [19]. (…) La prise en charge ostéopathique (osteopathic manipulative treatment : OMT) implique généralement une gamme éclectique de techniques manuelles, qui peuvent comprendre des étirements, des manipulations vertébrales, des techniques isométrique de contracté-relâché dites « d’énergie musculaire », des techniques viscérales, des conseils d’hygiène de vie et de mouvements. Le traitement est caractérisé par une approche holistique du patient et l’OMT peut être appliqué à un grand nombre de régions du corps, parfois éloignées de la zone symptomatique, selon le jugement clinique du praticien [référence 19-21] »

Objectif

L’objectif de l’article était d’examiner l’efficacité de l’OMT pour améliorer la douleur et le statut fonctionnel de patients adultes souffrants de lombalgies idiopathiques, par rapport à un groupe contrôle (soit pas de traitement, soit une techniques « sham » ou placebo, ou un autre traitement afin de comparer l’efficacité de l’ostéopathie) dans une étude randomisée.
[ndlr : cet objectif est le même que les deux revues systématiques publiées antérieurement, mais avec des critères de sélection légèrement différents et un nombre croissant d’article publiés ces dernières années]
Les auteurs suivent les lignes de conduite de la Collaboration Cochrane, qui indique de chercher dans les revues publiées mais également la littérature « grise » d’études non publiées.

Méthodes

Type d’études : études cliniques randomisées, publiées ou non dans toutes les langues.
Type de participants : adultes (>18 ans) avec lombalgies idiopathiques (de la 12^ème côte à la région pelvienne) sans limitation de durée (aigüe et chronique) avec exclusion les études incluant des participants ayant des causes connues à leurs lombalgies (par exemple : fracture de tassement, tumeurs, métastases, infections…)
Type d’interventions : la prise en charge devait être réalisée par un praticien ostéopathe, qui avait un choix de techniques selon son jugement clinique, sans restriction de techniques ni de protocole standardisé. Cette approche éclectique et pragmatique semble représenter la réalité de la pratique ostéopathique dans le monde. Les études sur une technique unique étaient exclues.
Type de comparaisons : les études pouvaient comporter tout type de groupe contrôle.
Type de critères d’évaluations : seuls les évaluations réalisées par le patient ont été évaluées (critères subjectifs)
Critères primaires : douleurs et fonction (échelle EVA ou NRS, questionnaires type McGill, Roland-Morris, Oswestry…). Pour la méta-analyse, les chiffres utilisés étaient ceux au plus près de la mesure des 3 mois.
Critère secondaire : effets indésirables.

Recherche : octobre 2013 – Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PEDro, OSTMED.DR, osteopathic web research + recherche manuelle par rapport aux références des articles sélectionnées et recherche personnelle (congrès, communications web…)
Mots-clés : low back pain, back pain, lumbopelvic pain, dorsalgia, osteopathic manipulative treatment, OMT, osteopathic medicine.

Sélection des études : les 3 auteurs ont fait leurs recherches de manière indépendante, puis ont lu les titres et les abstracts. Les études ayant les critères d’inclusion furent lues dans leur intégralité, puis évaluées par chacun des auteurs pour l’inclusion dans l’étude. Les données des études étaient ensuite sélectionnées et standardisées indépendamment par chaque auteur.

Résultats

307 études ont été identifiées. 31 études ont été évaluées et 16 exclues. Sur les 15 restantes:
– 10 sur l’efficacité de l’OMT pour les lombalgie idiopathique;
– 3 sur l’efficacité de l’OMT chez les femmes enceintes;
– 2 sur l’efficacité de l’OMT en post-partum.
Sur ces études, 12 avaient une qualité méthodologique élevée.

Les articles ont montré que l’OMT avait une valeur significative sur le soulagement de la douleur et l’état fonctionnel dans le cas de douleurs aigües, de douleurs chroniques, ainsi que chez les femmes enceintes et en post-partum.

Nous avons identifié 307 études . Trente et un ont été évalués et 16 exclus . Sur les 15 études examinées , 10 ont étudié l'efficacité de l'OMT pour LBP non spécifique , 3 effet de l'OMT pour LBP chez les femmes enceintes , et 2 effet de l'OMT pour LBP chez les femmes en post-partum . Douze avait un faible risque de biais . Preuves de qualité modérée suggéré OMT a eu un effet significatif sur le soulagement de la douleur ( MD , -12,91 ; IC à 95% , -20,00 à -5,82 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -0,36 ; IC à 95% , de -0,58 à -0,14 ) à la phase aiguë et LBP chronique non spécifique . Dans LBP chronique non spécifique , preuve de qualité moyenne a suggéré une différence significative en faveur de l'OMT sur la douleur ( MD , -14,93 ; IC à 95% , -25,18 à -4,68 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -0,32 ; IC à 95% , -0.58 à -0,07 ) . Pour LBP non spécifique à la grossesse , données de faible qualité a suggéré une différence significative en faveur de l'OMT pour la douleur ( MD , -23,01 ; IC à 95% , -44,13 à -1,88 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -0,80 ; IC à 95% , - 1,36 à -0,23 ) , alors que des preuves de qualité modérée suggéré une différence significative en faveur de l'OMT pour la douleur ( MD , -41,85 ; IC à 95% , -49,43 à -34,27 ) et l'état fonctionnel ( SMD , -1,78 ; IC à 95% , -2,21 à -1,35 ) dans LBP non spécifique

Conclusion

Cette analyse a montré que la prise en charge en ostéopathie avec des Eeffets cliniquement significatifs pour réduire la douleur et améliorer l’état fonctionnel chez les patients souffrant de lombalgie aiguë non spécifique et chronique; ainsi que dans le cas de douleurs lombaires chez les femmes enceintes et les nouvelles mères à 3 mois après le traitement.
Les auteurs recommandent des essais cliniques  plus grands, de haute qualité, contrôlés randomisés avec groupes de comparaison robustes.

La recherche avance…

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Référence:
Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. Franke H, Franck JA, Fryer G. BMC Musculoskeletal Disorders 2014, 15:286 doi:10.1186/1471-2474-15-286.
The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/15/286 (Open Access)

Les auteurs:
Helge Franke est un praticien de santé « Heilpraktiker » en Allemagne, depuis 1985. Il a ensuite étudié la chiropratixie et ensuite l’ostéopathie. Il a concrétisé son projet ostéopathique en faisant un Master de recherche clinique ostéopathique à Kirksville, Missouri (USA). Il est également éditeur en chef de la revue « Osteopathische Medizin » d’Elservier en Allemagne. Il avait critiqué la première méta-analyse réalisée par Licciardone en 2005 – car la qualité des études sélectionnées n’était pas suffisante. H. Franke a également aidé à créer l’institut allemand des études ostéopathiques en Allemagne.

Jan-David Franke est un illustre inconnu qui étudie à l’université de Bremen (undergraduate – c’est-à-dire en étude niveau license soit bac +3), il signe son article depuis l’université de Victoria à Melbourne (dont Gary Fryer est le principal responsable). Inconnu, pas pour longtemps, car son nom est désormais en 2^ème auteur d’un des articles les plus importants de ces 10 dernières années ! Aurait-il un lien familial avec Helge?

Dr. Gary Fryer n’est plus à présenter… c’est un ostéopathe de renom qui a écrit de nombreux livres sur les techniques ostéopathiques, a publié des dizaines d’articles – notamment sur les techniques d’énergie musculaire – après un doctorat en ostéopathie en 2007 à l’université de Victoria en Australie, il a passé 2 ans à Kirksville (USA) sur des projets de recherche ostéopathique. Et là; sur la photo, je suis super fière.

Marjolaine Dey: votre bloggueuse qui a retrouvé le chemin de son blog. Merci de me lire, ça me fait plaisir et me motive à continuer.
PS: oui, je suis plutôt grande.

The post Méta-analyse sur la prise en charge ostéopathique de la lombalgie idiopathique, ou l’ostéo ça marche sur les douleurs du bas du dos ou pas? first appeared on Marjolaine Dey.

Cet article lui avait attiré de nombreuses critiques (dont une publiée ici), notamment à cause de la faible qualité des articles sélectionnés et le fait qu’il ai attaché trop d’importance à la significativité de l’analyse statistique. Difficile d’en vouloir à Licciardone, qui a sélectionné les articles ayant la plus haute qualité, dont certains qu’il avait publiés lui-même. De plus, le principe d’une méta-analyse est justement une démarche statistique; combinant les résultats d’une série d’études. La méta-analyse permet une analyse plus précise des données par l’augmentation du nombre de cas étudiés, de tirer une conclusion globale et de surmonter le problème de puissance statistique réduite dans les études d’échantillons de petites tailles. (Référence: Cucherat M, Boissel JP, Leizorovicz A, Manuel pratique de méta-analyse des essais thérapeutiques (livre électronique) 1997. université de Lyon 1, CHU Lyon – consulté le 02/04/2013)

Licciardone a cette fois-ci publié dans BMC Musculoskeletal Disorders un article en accès gratuit (l’avenir de la publication scientifique à mes yeux, en savoir plus ici) nommé « OSTEOPATHic Trial ». Cet article est très long, très riche et aura le droit à plusieurs billets sur ce blog!

Cette étude est la plus grande jamais effectuée au monde sur l’efficacité de l’ostéopathie sur la lombalgie basse chronique. Cette étude était randomisée, contrôlée, en double insu (j’en reparlerai). Les chercheurs ont effectué 4 groupes (design factoriel 2×2): ostéo (OMT) et sham-ostéo (techniques ostéopathiques placébos, type light touch) vs thérapie ultrason (UPT) et sham-UPT (appareil à ultrason débranché). Il y a eu 6 traitements sur une période de 8 semaines, les sujets étant contrôlés jusqu’à 12 semaines après le début de l’étude. La conclusion est sans équivoque: la prise en charge en ostéopathie des personnes souffrants de lombalgies basses chroniques est efficace (en fonction des critères Cochrane « Back Review Group » – le plus haut niveau de méthodologie disponible). De plus, Licciardone ajoute que le traitement est sûr (safe = sans danger), parcimonieux et bien accepté par les patients.

Aujourd’hui, je veux vous amener à bien comprendre la méthodologie utilisée dans cette étude. Licciardone et son équipe ont passé du temps pour étudier et choisir une méthodologie de haut niveau, qui puisse être acceptée par les chercheurs et validée par Cochrane.

1161 personnes ont été contactées, au final 455 personnes ont été randomisées, c’est à dire assignées au 4 groupes de l’étude. L’aspect innovant de cette étude et le design: chaque personne allait recevoir, lors de chacune des six session de prise en charge deux traitements: l’un OMT ou sham OMT et l’autres UPT (ou sham UPT).

Ainsi, chaque personne est son propre contrôle. Les analyses statistiques peuvent être réalisées en intention de traiter, grâce à l’analyse de variance (ANOVA). Cela permet l’évaluation des résultats des mesures répétées au cours de l’étude et l’interaction entre les facteurs étudiés.

Techniques utilisées en ostéopathie

Cette étude est pragmatique, c’est à dire qu’elle se veut la plus proche possible de la prise en charge classique en cabinet d’ostéopathie.Un protocole a néanmoins était mis en place, afin d’assurer une certaine standardisation dans la prise en charge, ce qui permet de standardiser le sham-OMT et le faire ressembler en tout point à la prise en charge ostéopathique (OMT).

– le patient est évalué en position assise: tests des dysfonction thoracique et lombaire. Les résultats des tests sont consignés: la tonicité des érecteurs et les dysfonctions somatiques (DS) gradées de 0 à 2 (0: pas de DS; 1: DS modérée; 2: DS sévère);
– le patient est ensuite évalué en décubitus ventral (DV): tests du bassin et sacrum (DS sacro-iliaques gradées de 0 à 2, comme ci-dessus);
– le patient est ensuite placé en position décubitus latéral (DL) à gauche puis à droite pour les techniques de tissus mous, d’énergie musculaire (MET) et HVLAT (techniques de manipulation haute vélocité, basse amplitude) des lombaires et des sacro-iliaques;
– le patient se positionne enfin en décubitus dorsal (DD), avec tests et traitement du bassin (particulièrement pubis) à grader de 0 à 2, viscères et ptentiellement des techniques de counterstrain (techniques de Jones) sur le psoas et les lombaires.
– le praticien est libre d’utiliser 5 techniques additionnelles, selon son évaluation, le résultat de ses tests et l’évolution du patient au cours des séances.

Les praticiens choisissaient donc les techniques les plus appropriées par rapport aux cas de leurs patients, la prise en charge évoluant au fur des séances. La consigne était d’utiliser les 14 techniques suivantes, décrites dans le Glossary of Osteopathic Terminology, représentatives des techniques utilisées le plus fréquemment par les ostéopathes sur des personnes souffrant de lombalgie:

– articulatory treatment (ART),
– balanced ligamentous tension/ligamentous articular strain treatment (BLT),
– cranial treatment/osteopathy in the cranial field/cranial osteopathy (CR),
– counterstrain treatment (CS),
– direct treatment (DIR),
– facilitated positional release treatment (FPR),
– high velocity low amplitude (thrust) treatment (HVLA),
– indirect treatment (IND);
– integrated neuromusculoskeletal release (INR),
– ligamentous articular strain/balanced ligamentous tension treatment (LAS),
– muscle energy treatment (ME),
– myofascial release treatment (MFR),
– soft tissue treatment (ST), and
– visceral manipulative treatment (VIS).

Sham-OMT: light touch

Il est très difficile d’avoir un « bon » placébo en thérapie manuelle, car le praticien sait forcément s’il effectue une technique ou non et peut à tout moment connaitre l’état physique du patient par la palpation et des tests de mobilité. Le groupe « sham » est donc forcément en simple aveugle.

Le protocole light touch est effectué dans les mêmes positions que la prise en charge ostéo (assis, DV, DL gauche et droit, DD) et le praticien effectue les même tests et ensuite pose les mains sur les mêmes zones, en évitant de mobiliser les articulations et muscles associés.

Cette méthodologie de light touch a été validé par le North Texas Chronic Low Back Pain Trial (également organisé par Licciardone) et semble devenir le gold standard en ostéopathie actuellement.

Ultrason: UPT

Suite à la session d’OMT ou sham OMT, les praticiens ostéopathes (préalablement formés aux techniques UPT dans le cadre de la lombalgie basse chronique) utiliseront une machine à ultrason réglé à une intensité de 1,2W/cm² avec une fréquence de 1 MHz. Un applicateur de 10cm² est utilisé sur la peau, lubrifiée avec un gel spécifique qui améliore la conductivité. La séance dure environ 10 minutes, dans l’objectif de couvrir une zone de 150 à 200cm².

Sham UPT

Le même protocole, simplement la machine est réglée à 0,1W/cm² et intensité de 1 MHz, ce qui est accepté comme sous les niveaux thérapeutiques. L’opérateur de la machine ne sait pas à quel niveau est réglé l’ultrason, ainsi cette partie est réalisée en double insu (ni le patient, ni le praticien ne savent si c’est le groupe « traité » ou le groupe « sham »)

Critères d’évaluation

EVA: Echelle Visuelle Analogique. Représentée par une ligne horizontale avec « absence de douleur » à son extrémité gauche (mesurée à 0mm) et « douleur insupportable » de l’autre côté (mesurée à 100mm)

Roland-Morris Disability Questionnaire: questionnaire de 24 questions mesurant le statut fonctionnel et le handicap. Plus le score est élevé, plus le handicap est grand.

Medical Outcomes Study Short Form – 36 Health Survey (SF-36): questionnaire généraliste de santé et de qualité de vie noté de 0 à 100 (0 étant la pire qualité de vie, 100 étant la meilleure)

Nombre de jours d’arrêt de travail: pour les personnes qui ont un emploi, la question est la suivante: « Lors de ces quatre dernières semaines, combien de jours votre lombalgie vous a t-elle empêché de vous rendre au travail? »

Satisfaction de la prise en charge: Question unique mesurée sur une échelle de Likert (4 possibilités de « très satisfait » à « pas satisfait du tout ») « Comment décririez-vous votre satisfaction avec la prise en charge proposée pour votre lombalgie? »

Les critères d’évaluations ont été utilisés selon le diagramme suivant.

Analyse de la figure supplémentaire

Dans la figure suivante, Licciardone et son équipe détaillent le processus pour chacun des groupes. J’attire votre attention sur la partie « Follow-up patients » où l’on peut remarquer le nombre de patients au cours de l’études: certains patients ont:
– arrêté l’étude (discontinued treatment);
– été perdus de vue, c’est à dire qu’il ne sont pas revenus, en général sans donner d’explication (Lost to follow-up);
– développé une contre-indication à la prise en charge et/ou à l’étude (Developed contraindication);
– eu des effets indésirables (Experienced adverse event), dont des effets indésirables « sérieux » (experienced serious adverse event).

Du personnel dédié à la sécurité a été recruté, indépendant à l’étude et à l’aveugle sur le groupe dans lequel appartenait les patients. Une personne a donc revu les patients qui ont développé des contre-indications ou des effets indésirables au traitement. Sont définis comme effets indésirables sérieux: les conditions nécessitant une hospitalisation, une invalidité sérieuse ou permanente et le décès.

Au total, seul un patient a développé une contre-indication à la participation, lié à l’OMT. Cette contre-indication implique une contracture des muscles du dos suite à la prise en charge en OMT.
Il y avait 27 (6%) patients atteints d’événements indésirables. Neuf (2%) patients ont eu un événement indésirable grave, aucun n’était liés à une intervention de l’étude. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes sur la fréquence de ces évènements.

Comme on peut le voir sur la figure, certains patients ont développé des effets indésirables suite aux séances dans la même proportion, tout groupe confondu: OMT, sham-OMT, UPT et sham-UPT.

Il est extrêmement important de diffuser ces résultats, en marge des excellents résultats sur l’efficacité de la prise en charge en ostéopathie: la prise en charge ostéopathique dans l’OSTEOPATHIC Trial n’a pas provoqué d’éffets indésirables ou néfastes, sur un groupe de 230 personnes souffrants de lombalgie.

La suite de l’analyse viendra dans un prochain billet. Vous pouvez dés maintenant consulter l’article complet ici.

Référence:
Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, Kearn CM, Signh KP. Osteopathic Manual Therapy for Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med March/April 2013;11(2):122-129

Protocole:
Licciardone JC, King HH, Hensel KL, Williams DG. OSTEOPAThic Health outcomes In Chronic low back pain: The OSTEOPATHIC Trial. 2008;2(5). http://www.om-pc.com/content/2/1/5

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Il y a ceux qui se tournent vers leur région d’origine, d’autres qui suivent leur compagnon… et puis il y a ceux qui veulent voyager! Je les connais bien, parce que j’en ai fais partie. Afin de guider et informer ceux qui se posent les même questions, j’ai crée cette section « s’exporter » pour y collecter des informations, notamment sur l’expérience d’autres ostéopathes.

Voici donc le cas d’un ancien du CEESO Paris.

– Présentation: qui es tu? je préfère garder l’anonymat pour le blog, il y a beaucoup de personnes qui sont intéressées, je serai débordé de mails!:
– Ou as tu étudié? Au CEESO Paris

– Comment es-tu venu à l’ostéo? C’est assez compliqué mais pour simplifier : c’est le côté manuel de ce métier de santé qui m’a séduit.
– Ou travailles tu? A Toronto (Canada)
– Pourquoi le Canada? Pour voyager principalement et ce n’est d’ailleurs qu’un début. Pour apprendre l’anglais aussi.

– Comment tu as fais pour émigrer? Je suis passer par un Visa PVT Permis Vacances Travail.

Le Visa PVT est un visa relativement aisé à obtenir, vous pouvez habiter et travailler pendant 12 mois maximum au Canada. La nouveauté grâce à un accord signé entre la France et le Canada en mars de cette année c’est qu’à partir de l’été 2013, le PVT sera d’une durée de 24 mois maximum. Pour pouvoir faire une demande de ce type de visa, vous devez :

• être âgé de 18 à 35 ans inclusivement à la date de réception de la demande ;
• être de nationalité française et résider habituellement en France (France métropolitaine, les DOM et Saint-Pierre-et-Miquelon seulement) ;
• être titulaire d’un passeport français valide (sa validité doit dépasser d’au moins un jour le séjour prévu au Canada) ;
• ne pas avoir déjà participé à cette catégorie, ni avoir déjà participé deux fois à l’initiative EIC avec la France ;
• disposer de ressources financières suffisantes pour subvenir à vos besoins au Canada pour les trois premiers mois de votre séjour (700€ / 1 000$CAD par mois) ;
• payer les frais de participation en Euro, équivalant à 150 $CAD; et
• être disposé à souscrire une police d’assurance-maladie/ hospitalisation/ rapatriement pour toute la durée du séjour et à présenter la preuve que vous possédez cette assurance à l’entrée au Canada.

Le PVT pour le Canada est soumis à quota, l’ouverture des demandes s’effectue chaque année en automne pour les Français et vers janvier pour les Belges. Le quota est parfois atteint en quelques semaines, il vous faudra donc être prêt et organisé dès l’ouverture des demandes. Les détenteurs d’un PVT pour le Canada ne sont soumis à aucune restriction spécifique concernant le type d’emploi qu’ils peuvent occuper, ni même la taille de l’entreprise ou la période d’embauche chez un même employeur. La demande de participation au PVT Canada n’est pas systématiquement acceptée. Il faut compter plusieurs semaines pour obtenir une réponse (env. 8 semaines).

Plus d’informations sur pvtcanada.com

– Quelles sont les avantages? Facilité d’immigration tout d’abord, puis beaucoup d’opportunités professionnelles.
– Les inconvénients? Une pratique quelque peu différente de ce que l’on peut faire en France du fait d’un système de santé différent ou des différences culturelles. Des frais d’association plutôt cher.

– Comment t’es tu organisé sur place?
Je travaille aujourd’hui 4 jours par semaines, environ 10h par jour- après presque 1 an, j’ai une moyenne de 8 a 12 patients par jour. Je travaille dans 2 cliniques privées avec un statut de consultant « self-employed » et je reverse une rétrocession aux cliniques. Rétrocession qui sont d’ailleurs plus élevés ici qu’en France : 50% pour la première et 40% pour la la seconde. La situation locale est très variable selon les provinces. Cela peut aller d’ un marché relativement ouvert en Ontario à plus de difficultés à trouver une place à Montréal (notamment due à un fort afflux d’ostéopathe français).
– Un conseil à donner aux jeunes diplômés qui souhaitent venir au canada? Bien préparer son dossier PVT. Ne pas hésiter à explorer les opportunités de boulots dans des villes moins connues telles que Calgary ou Vancouver.

Évidemment, le marché français étant quasi-saturé, de nombreux jeunes diplômés cherchent à s’exporter, en général vers des pays francophones. La Belgique reste ouverte aux ostéopathes non professionnels de santé jusqu’à cet été, ensuite il faudra trouver ailleurs: le Québec semble être une solution. Le marche semble saturé là-bas, si vous cherchez à aller au Canada et que vous n’avez pas/peu d’expérience professionnelle, il vaut mieux sortir des sentiers battus.
Je vous conseille de prendre contact avec des ostéopathes déjà installés lors de vos démarches, voir s’ils ont besoin d’un assistant, s’ils veulent prendre des vacances ou encore s’il y a un congé maternité qui se profile à l’horizon. Tout est possible.
Pour ceux qui ne parlent pas anglais, je vous assure que ce n’est pas une langue difficile: une fois qu’on est dans un pays anglophone, on apprend vite la langue. Pourquoi ne pas commencer en faisant un petit boulot pour apprendre l’anglais et ensuite pratiquer en tant qu’ostéopathe?

– Tes projets professionnels? Pour le moment continuer à profiter des possibilités que m’offre le Canada. Puis après qui sait ? peut être un autre pays (encore à choisir).

– Un conseil à donner en général aux étudiants en ostéo? Question difficile du fait de mon peu d’expérience mais je dirais pratiquez autant que possible et ne pas hésitez à se démarquer des autres par les expériences, les lectures, les formations. Après amusez-vous!!!

Merci beaucoup pour ce témoignage, j’espère que cet article vous aura été utile!

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S’installer à l’étranger

« Je ne parle que français »

Les opportunités seront donc limitées: la Belgique? En Wallonie, il y aurait une facilité d’installation, la langue et la proximité… Mais attention les impôts sur le revenus sont plus importants en Belgique qu’en France, la raison pour laquelle la Belgique est un soit disant « paradis fiscal », c’est qu’il « n’existe ni impôt sur la fortune, ni de taxe sur les plus-values mobilières (seuls les intérêts et dividendes sont taxés entre 21 et 25 %), l’imposition des donations est symbolique, la fiscalité immobilière est particulièrement sympathique (les loyers ne sont pas imposés, seule la valeur cadastrale remontant à 1975 l’est ; les plus-values immobilières échappent à tout impôt si le bien est détenu plus de 5 ans » (Libération, septembre 2012)

Le Québec? situation précaire actuellement, car il faudrait être médecin pour pratiquer. Nombreux sont ceux qui travaillent dans l’illégalité (ostéopathe DO installé au Québec) mais pour vous qui demanderez un visa, votre requête risque d’être rejetée…
Edit 31/01/2013: Il y a peut être une erreur ici, je suis en attente des retours sur la situation au Québec, par les Québecois eux même!

La Suisse? Alors là j’aurai du mal à vous aiguiller, c’est possible, j’en connais qui l’ont fait, mais ça dépendrait largement des cantons (tous ne sont pas francophones déjà) et ceux qui reconnaissent l’ostéopathie peuvent mettre en place un système d’examens théoriques et pratiques. Pas plus d’infos sur la Fédération Suisse des Ostéopathes.

« Je parle allemand »

Première question, pourquoi? La situation en Allemagne est un peu complexe. D’un côté, la légalité: pour être ostéopathe, il faut d’abord avoir son diplôme de « Heilpraktiker » puis devenir ostéopathe… mais la majorité des ostéos n’ont pas validé cet examen, qui semble un peu obsolète aujourd’hui car non spécifique. Un examen spécifique à la psychothérapie a été mis en place, qui lui est très difficile – peut être le futur pour l’ostéopathie? En tout cas les écoles d’ostéopathie allemande ne semblent pas avoir de remords à faire pratiquer leurs jeunes diplômés dans l’illégalité.

« Je parle Islandais/Finnois/Suèdois/Danois »

Alors là, chapeau! A moins d’être réellement bilingue et d’avoir des contacts là-bas, je vous déconseille l’installation dans ces pays. Tous les amis qui ont tenté l’expérience ont dû fermer leurs cabinets, car les locaux ne semblent pas faire confiance aux non-locaux. Garde à vous, donc!

« Je parle portugais »

Vite! Allez au Portugal! La législation est favorable, il y aurait des aides à l’installation et tout un marché à conquérir!

« Je parle anglais et suis ouvert à toute aventure! »

Je vous conseille dans ce cas les pays à fort pouvoir d’achat, pour vivre des aventures : Singapour, Qatar, Emirats Arabes Unis, Hong-Kong… pouvoir d’achat + connaissance de l’ostéopathie + pas d’écoles locales = marché à prendre! J’ai des copains qui sont partis là-bas, une année ou deux: aucune régulation actuellement, facilité d’installation: quoi qu’il en soit, je vous conseille de commencer par un remplacement ou un assistanat… s’installer à l’étranger seul en profession indépendante est carrément suicidaire.

« Je parle anglais et j’aimerai m’installer dans un pays qui ressemble au mien »

Oubliez tout de suite les Etats-Unis: à moins d’être Américain et/ou médecin, vous n’avez aucune chance. Je connais des ostéopathes qui avaient un visa de travail assuré qui sont partis: ils sont devenus naturopathes, vertébropathes, masseur… l’ostéopathie doit être pratiquée par un médecin, les autorités de plaisantent pas. En revanche, vous pouvez avoir une autre activité qui n’est pas autant régulée et tout de même « faire » de l’ostéopathie.

Vous pouvez également oublier le Royaume-Uni: il est extrêmement difficile de pouvoir rentrer dans le club fermé du General Osteopathic Council (GOsC) – le plus simple de faire une année de « reconversion » dans une école anglaise et ainsi repasser l’examen clinique final (FCC) et faire un mémoire. J’ai dis simple? Cette formule coûte chère (environ £4000, à vérifier), l’année d’étude est à plein temps, il faut retourner en clinique étudiante avec des jeunes sans expériences qui auront de meilleures notes que vous, car « plus académique »… J’ai connu des personnes qui l’ont commencé, peu ont réussi à finir.
Il existerait également un chemin annexe, qui consisterait à passer des examens théoriques, un examen clinique ainsi que des présentations de cas. Les examens sont chers et difficiles, donc bon courage à ceux qui veulent tenter leur chance!

Pour ce qui est du Canada (hors Québec): visa de travail obligatoire, ou formule working holiday visa si vous avez moins de 35 ans et souhaitez tenter l’expérience au maximum 12 mois. En fonction des provinces, certaines formalités administratives (Ontario: dossier + lettre de motivation + lettres de recommandations) mais peu de frais. De nombreux confrères et consoeurs sont parties là-bas dans de bonnes conditions. La vie sur place n’est pas évidente, il faut se créer un réseau, ce qui prend du temps!

« Je parle anglais et j’aimerai m’installer dans un pays à l’autre bout du monde »

L’Australie et la Nouvelle Zélande sont en recrutement actif de jeunes ostéopathes. Les démarches sont un peu compliquées, coûteuses et vous devez repasser l’équivalent d’un examen final clinique. Le problèmes c’est que les jeunes diplômés français ne sont pas égaux. Seules quelques écoles sont reconnues à l’étranger (contrairement à ce que disent tous les sites Internet), il est donc primordial de se renseigner. Pour exemple, les écoles du RGEO sont reconnues et les diplômes reconnus comme équivalent, mais il faut quand même passer un examen d’entrée.

« Je parle une langue d’un pays paumé, où il n’y a pas d’ostéos »

Attention! Il faut évidemment regarder si des ostéopathes pratiquent dans le lieu où vous aimeriez vous installer. S’il y en a quelques uns: tant mieux! Proposez leur vos services. S’il n’y en a aucun, attention danger! Cela veut dire que les locaux ne connaissent pas nos méthodes. Trouvez dans ce cas la possibilité de pratiquer dans une communauté d’expatriés par exemple, qui connaissent votre métier! C’est épuisant de devoir expliquer à longueur de journée ce que vous faites, pourquoi vous le faites et pourquoi vous coûter cher. Encore une fois, lorsqu’on a pas de contact, ni de famille sur place, s’engager sur cette piste est très dangereuse.

« Finalement, je vais rester en France »

Il y a encore de la place en France pour de jeunes ostéopathes dynamiques, compétents et bien formés.

Pour plus d’informations, rendez-vous également sur le site du ROF.
N’hésitez pas à corriger ce billet s’il comporte des erreurs en laissant un commentaire (avec référence pour vérification), toutes les recherches ont été effectuées par Internet, parfois la vérité est ailleurs.

Quoi qu’il en soit, je souhaite beaucoup de courage dans vos recherches!

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En ce qui concerne les écoles, j’en connais quelques unes en France qui sont d’excellentes qualité, mon but ici n’étant pas de faire de la pub pour telle ou telle école. Lorsque j’ai moi même était confronté à ce choix alors que l’ostéopathie était encore une pratique illégale de la médecine, j’ai fais le choix de partir à l’étranger pour recevoir une formation de qualité et un diplôme reconnu. Je ne regrette pas ce choix et continue à encourager les étudiants en ce sens: prenez une année de réflexion, allez travailler dans un pays anglo-saxon pour vous faire à la langue, puis entrez dans une école d’ostéo en Angleterre, afin de valider en 4 ou 5 ans un diplôme reconnu, un diplôme universitaire (license ou master, selon les écoles) et surtout le laissez-passez pour pratiquer en Angleterre (vous aurez accès au GOSC, qui encadre l’ostéopathie) et ainsi la porte sera ouverte plus facilement vers le Canada, l’Australie, la Nouvelle Zélande et Singapour, entre autres.

Une fois que vous avez décidé de faire vos études en France et que vous avez envie d’ailleurs, je vous suggère de commencer par des « mobilités », en espérant que votre école vous les propose. Ce sont de courts ou longs stages dans des écoles partenaires, soit par ERASMUS, soit pas OSEAN. Vous pourrez ainsi découvrir les méthodes de pratique et d’enseignements de différents pays.

Une fois le diplôme en poche, vous avez plusieurs choix, que j’exposerai ici point par point.

Travailler bénévolement et voyager accompagné

Certaines et certains ont envie d’ailleurs, de partager leurs connaissances, approfondir leur pratique, d’expérience et… de paix dans le monde! Je l’ai compris car j’ai moi même fait cette expérience en 2007. Le paradoxe, c’est que pour faire du bénévolat il faut souvent beaucoup d’argent. Les associations et organismes qui ont pris le partie d’aider les jeunes diplômés à partir n’ont pas assez d’argent pour financer votre voyage! Parfois le logement/la pension n’est pas prise en compte non plus.

Pour les moins aventuriers avec quelques deniers, il existe des associations ostéopathiques qui organisent les voyages. Lorsque je suis partie, j’en ai contacté plusieurs, mais je n’ai eu aucun retour. Aujourd’hui, il semble y avoir plus de réactivité, parfois même les organisateurs profitent des jeunes pour voyager gratuitement. Faites bien attention à vous.

Une association que je suis depuis plusieurs années et « Ostéopathie Solidarité Développement« . Ils travaillent dur dans la Région-Rhône-Alpes ainsi qu’à l’étranger. Une de mes étudiantes, maintenant ostéopathe DO, est partie au Népal avec OSD et a été ravie de son séjour. Je vous mets en lien la vidéo liée à la collecte de fond, qui explique que les ostéopathes participants à ce voyage doivent financer leur billet d’avion, visa et vaccins par contre c’est OSD qui prend en charge l’hébergement et la nourriture sur place. Pour l’instant, ces missions manquent de régularité, mais il faut du temps, beaucoup d’énergie et d’argent pour réussir à mettre en place un partenariat durable.

Il y a une association qui se concentre sur l’île Sainte Marie à Madagascar, « Les Enfants de la Buse » – soins ostéopathiques et médicaux dans une île, toujours au même endroit pour assurer le suivi avec un voyage une fois par an. Leurs missions semblent très bien organisées, visite dans les écoles et consultations sur place des élèves en bonne et en moins bonne santé. La prise en charge semble très intelligente, avec une réelle éducation des enfants et de leurs parents, notamment en prévention médicale. D’après le site, j’ai l’impression qu’on parle ici de médecins ostéopathes, kiné-ostéo et sage-femme ostéo qui donnent de leur temps pour aller soigner les enfants nécessiteux. Une belle initiative!

Une toute nouvelle association est « Étudiants Ostéopathes du Monde » crée par des étudiants de l’ISO Paris Est, j’espère qu’ils accepteraient les candidatures d’autres étudiants et jeunes diplômés pour partir au Sénégal. La page facebook semble être mise à jour plus fréquemment que le site, avec des commentaires élogieux sur la première mission et des étudiants motivés qui enchainent les collectes de fonds pour repartir!

Une autre association qui fait parler d’elle est « ostéopathes et enfants du monde« . C’est une des associations qui ne m’avait pas répondu à l’époque, mais je ne garde aucune rancœur! Je me souviens avoir laissé plusieurs messages sur les répondeurs des principales responsables, sans plus de nouvelles. J’espère que cela a changé depuis. l’inconvénient, c’est qu’il ne semble pas avoir de suivi dans les missions, les ostéos se déplacent à peu près une fois par an, mais il ne semble pas avoir de continuité (d’après ce que j’ai pu lire sur le site): les sites sont toujours différents, les « missions » dans chaque endroit durent quelques jours. Les ostéopathes voulant donner de leur temps doivent prendre en charge intégralement le voyage et les frais sur place.

Un dernier site: Osteopathy Without Borders, à priori fondé par un français qui depuis s’est exporté au Canada, ils réalisent des missions au Pakistan uniquement, de 2007 à 2011. Pas de mises à jour du site depuis cette date, à surveiller, donc!

Voyager de manière indépendante

Pour moi, la meilleure manière de voyager… On peut décider de monter une équipe à plusieurs ou partir seul. J’ai fais ce choix, notamment pour l’Inde. Un ami de promo m’a invité à son mariage traditionnel indien, dans la région du Gujarat pour janvier 2007. Étant très proche de cet ami et adorant voyager, je ne pouvais refuser son invitation! J’ai donc commencé à chercher, dans un premier temps, des associations qui m’aiderait à partir. J’ai été très déçue de certaines approches et du manque de réactivité. J’ai fais mes propres recherches et j’ai cherché des instituts indiens qui étaient dans la démarche de collecte de fond ou de demande d’aide extérieure. J’ai sélectionné plusieurs endroits, notamment dans le Nord et l’Ouest de l’Inde, pour éviter les grands voyages. J’ai trouvé un hôpital qui s’occupait des enfants: Gwalior’s children hospital.
J’ai e-mailé le responsable, qui m’a tout de suite invité à les rejoindre. Il m’offrait le logis et la pension en échange de services rendus. J’ai immédiatement accepté. Après le mariage et un détour par Agra pour découvrir le Taj Mahal, je suis allé dans l’hôpital par mes propres moyens. Une fois sur place, j’ai été extrêmement déçue: l’hôpital était totalement vide. En fait le centre était en pleine évolution: la construction du centre d’accueil Snehahaya. Un centre extraordinaire qui accueille des orphelins, souvent en situation de grand handicap. Il y avait beaucoup de bénévoles, qui venaient régulièrement et connaissaient les enfants.
J’ai travaillé avec les kinés locaux, qui étaient très mal formés et vraiment blasés, pour leur enseigner quelques techniques simples pour améliorer le quotidien des enfants. J’ai également revu avec eux l’ergonomie des enfants en fauteuil roulant. C’était une aventure extraordinaire – beaucoup de bonheur, mais également beaucoup de déceptions. Le directeur continuait à faire croire aux donateurs que l’hôpital était ouvert et fonctionnait, donc il continuait à recueillir des dons. Il avait une magnifique maison, plusieurs voitures et vivait dans le luxe. Cela m’a attristé, mais c’est la culture indienne qui veut cela: le système des castes est très codifié, ce que fait le directeur est déjà incroyable!!!
Il faut être prêt pour ce genre de voyage, j’avais déjà bien voyagé auparavant, je parle couramment l’anglais et j’ai une très grande foi en la bonté humaine. Nous avons rendu visite aux enfants de l’orphelinat voisin. Le terme de précarité n’était même pas assez fort. J’ai vu un jeune handicapé, allongé dans son urine, se faire arracher une oreille par un singe qui voulait lui voler son maigre repas… Et encore c’est l’anecdote la moins « trash » de mon périple là-bas.

Je vous conseille donc de faire vos propres démarches, de visiter plusieurs endroits différents (je me suis également rendue dans d’autres orphelinats, mais l’accueil était plus chaleureux à Snelahaya). Au final, j’y ai passé plusieurs semaines. Ce qui était agréable c’était également qu’il y ait d’autres occidentaux, ce qui permettait d’échanger à un niveau très profond. Je me suis fais des amis pour la vie, car nous avons traversé des épreuves hors du commun, solidaires. Pour plus de détail sur cette aventure, rendez-vous sur cette page.

N’oubliez pas qu’une action ponctuelle c’est bien, mais une action sur le long terme, c’est mieux. J’ai essayé lors de mon séjour de former le personnel soignant à d’autres méthodes et techniques, mais je ne sais pas si celles-ci ont été mises en place par la suite. J’avais imaginer organiser une structure qui permette à des étudiants de s’y rendre pour suivre le projet, mais la vie en a décidé autrement. Je pourrais toujours y revenir, ou vous encourager à le faire: là ou ailleurs. Quoi qu’il en soit, je vous encourage à pérenniser votre action, car nombreux sont les bénévoles qui débarquent et puis s’en vont aussi vite qu’ils sont venus, sans avoir d’action sur le long terme.

Travailler bénévolement en France

Lorsque j’étais en Inde, à œuvrer pour le bien de l’humanité, je me suis rendue compte que j’avais été naïve de partir aussi loin de chez moi, alors que la misère est partout en France. Je conseillerai à tout étudiant ou ostéo de prendre du temps pour contacter des associations qui œuvrent en France, avant de se lancer dans les grands voyages à l’étranger. Ce n’est pas le but de ce billet, mais je vous encourage à aller sur cette page du site de l’UFOF, pour avoir la liste (non exhaustive) des différentes associations en France. De nombreuses écoles d’ostéopathie ont également leurs propres démarches avec des associations caritatives.

Voyager pour apprendre

En revenant d’Inde, je me suis rendue compte également de mon apparent supériorité face aux cultures des pays émergents.  J’ai appris beaucoup sur les autres, la thérapie manuelle, mais surtout sur moi-même. J’ai très vite eu d’autres projets de voyage, mais cette fois, plutôt que de me centrer sur le bénévolat: « je suis Européenne, j’ai les moyens de venir jusqu’à chez vous, de soulager ma conscience et de repartir dans mon petit confort » j’ai décidé d’apprendre des autres. Lors de mon voyage en Inde, je me suis rendue compte que malgré la pauvreté extrême, la précarité médicale et le climat difficile, les indiens avaient quelque chose que je n’avais pas. A ce jour, je n’arrive pas à le définir: était-ce la spiritualité? la générosité? la gentillesse? Dans tous les cas, ils savaient se contenter de peu et profiter de chaque petit bonheur au quotidien.

A mon retour, je me suis rendue compte qu’ils m’avaient apporté plus que je ne leur avais donné et j’ai décidé de continuer mes voyages, non pas dans le but de donner, mais dans l’échange et le partage. Je posterai un billet sur ce sujet prochainement.

S’installer à l’étranger

…sera le thème du prochain billet.

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