Les méthodes d’imagerie permettent de connaître l’état de santé des articulations, notamment de la colonne vertébrale. Le radiologue rédige un compte-rendu, dans lequel est décrit tous les défauts visibles. Ce compte-rendu se retrouve ensuite entre les mains du patient.

Le diagnostic d’ « arthrose » semble être anxiogène, alors qu’il s’agit un processus tout à fait naturel, présent chez tous les mammifères. Il semblerait que plus l’animal est lourd, plus il y a de risque d’arthroses. Les petits animaux (rats, souris, chauve-souris) ont en général moins de signes d’arthrose que les plus gros (ours, chevreuil, loup). Le type de régime alimentaire ne semble pas faire varier la proportion d’arthrose. Elle est la plus forte sur la colonne vertébrale, suivi des métatarses et phalanges (pieds). Les chercheurs vétérinaires s’accordent pour dire que la majorité du temps, les changements dégénératifs ont lieu à partir de la fin de la puberté, mais peuvent être trouvé sur des plus jeunes. Plus d’informations sur le sujet en anglais dans cet excellent article, bien référencé.

L’arthrose peut parfois sembler impressionnante sur les radios et autres imageries, sans que cela entraine une gêne ou une douleur particulière.

Voici un exemple d’une dame de 86 ans à l’époque de la vidéo, gymnaste de son état – elle a, à son âge, certainement autant d’arthrose que n’importe quelle grand-mère.

Une méta-analyse confirme les données connues

Un article publié il y a quelques jours (27 novembre 2014) montre qu’il n’y a pas de lien entre les compte-rendus d’imagerie de la colonne vertébrale et la symptomatologie du patient. Ces informations sont bien connues, mais l’information ne semble pas bien passer auprès du public. Dans cet article, je prends le temps d’expliquer l’étude, une revue systématique de la littérature, ses résultats et conclusions.

Objectif de l’étude

La lombalgie particulièrement et les douleurs de dos en général coûtent très cher, affectant jusqu’à deux tiers des adultes au cours de leur vie. L’imagerie est devenue routinière dans le cas de douleurs aiguës, répétées, ou chroniques. Les diagnostics discaux (bombement, protrusion, fissure…) peuvent amener à penser que l’arthrose serait la cause de la douleur et entrainer une prise en charge médicamenteuse et/ou chirurgicale qui n’est pas toujours efficace.
L’objectif de l’étude est donc de déterminer la prévalence de l’arthrose vertébrale par catégorie d’âge chez des sujets asymptomatiques (n’ayant aucune douleur ou historique de douleur de dos).

Méthode

Un total de 11 chercheurs ont étudié 3 bases de données médicales, sur des textes de 1946 à 2014. La recherche était ciblée sur les problématiques vertébrales: dégénérescence des disques intervertébraux, spondylolisthésis et dégénérescence des articulations inter-vertébrales, dans des études radiologiques (radios, IRM, scanner). Les études étaient ensuite analysées pour être synthétisées dans des tableaux, la prévalence de l’arthrose en fonction de la catégorie d’âge et classé par décade (20, 30, 40, 50, 60, 70 et 80 ans).

Résultats

379 articles ont été étudiés, mais seuls 79 articles ont été retenus. Dans cette sélection, 33 seulement ont été analysés, car ils contenaient les informations nécessaires: sujet asymptomatique et classé par catégorie d’âge. Cela totalise 3110 individus.

Sur les 3110 individus étudiés, voici les résultats principaux:
– à 20 ans: 37% des sujets avaient une manifestation de dégénérescence discale, sans aucun symptôme.
– à 80 ans: 96% des sujets avaient une manifestation de dégénérescence discale, sans aucun symptôme.

Voici un tableau qui détail chacun des critères utilisés, par catégorie d’âge:

disk degeneration: dégénérescence du disque
disk signal loss: perte de signal
disk height loss: perte de hauteur entre deux vertèbres
disk bulge: bombement discal
disk protrusion: protrusion
annular fissure: fissure du disque
facet degeneration: dégénérescence de l’articulation inter-vertébrale
spondylolisthesis: spondylolisthésis

Discussion

La prévalence très élevée de signe d’arthrose dés 20 ans, et présente quasiment à 50% à partir de l’âge de 40 ans montre que les signes d’arthroses ne causent pas de douleurs, car ces sujets étaient tous asymptomatiques (sans douleur). Les auteurs argument que lorsqu’un patient souffrant de douleurs fait une imagerie, le radiologue ne peut conclure que c’est l’arthrose qui entraine ces douleurs. Ces résultats devraient être considéré comme normal et en lien avec l’âge de la personne, plutôt que comme un procédé pathologique ayant besoin d’être traité.

Certaines études ont réussi à mettre en lien les protrusions discales et la symptomatologie du patient: une étude sur des jeunes finnois de 21 ans. Les hernies discales importantes semblaient avoir un lien statistiquement significatif avec des douleurs persistentes, mais ont également été détectées chez des jeunes sans symptômes.
Association of modic changes, Schmorl’s nodes, spondylolytic defects, high-intensity zone lesions, disc herniations, and radial tears with low back symptom severity among young Finnish adults.
Takatalo J, Karppinen J, Niinimäki J, Taimela S, Mutanen P, Sequeiros RB, Näyhä S, Järvelin MR, Kyllönen E, Tervonen O.
Spine (Phila Pa 1976). 2012 Jun 15;37(14):1231-9. doi: 10.1097/BRS.0b013e3182443855.

Il n’y a à ce jour, pas de revue systématique de la littérature qui montre un lien entre les compte-rendus d’imagerie et la symptomatologie de la personne, ni de relation entre le traitement chirurgical de l’arthrose et l’amélioration des symptômes.

Limites et biais.

Cette étude est basée sur la littérature déjà publiée, elle est donc rétrospective: les radiologues des différentes études n’utilisaient peut être pas la même sensibilité vis à vis de l’interprétation des clichés. Les sujets des études ont généralement été recrutés sur la base de volontariat et ne représentent peut être pas toute la population. Il peut y avoir un biais de sélection, ainsi que de publication.
Les études ont été publiées au fil des années et n’observent peut être pas toutes la même qualité méthodologique. Les auteurs concluent que malgré ces limitations, leurs résultats rejoignent les conclusions d’autres études similaires.

Conclusion

La population générale ne souffrant pas du dos présente des signes d’arthroses qui semblent être proportionnel à l’âge.
Les résultats d’imagerie ne sont pas systématiquement en lien avec les symptômes du patient. Ils dépendent du tableau clinique de chaque patient.

W. Brinjikji, P.H. Luetmer, B. Comstock, B.W. Bresnahan, L.E. Chen, R.A. Deyo, S. Halabi, J.A. Turner, A.L. Avins, K. James, J.T. Wald, D.F. Kallmes, and J.G. Jarvik
Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations
AJNR Am. J. Neuroradiol. 2014 : ajnr.A4173v1-0.
Lien internet en texte intégral

Et l’ostéopathie dans tout ça?

Pour répondre à la fameuse question « est-ce que l’ostéopathie peut traiter l’arthrose? » je dirai que la réponse est un peu plus complexe… L’arthrose étant un processus dégénératif normal, l’ostéo n’y peut pas grand chose. En revanche, si un patient présente une douleur, qu’il passe une imagerie et que le diagnostic est simplement celui d’ « arthrose », l’ostéopathie peut avoir un rôle à jouer, car l’ostéopathe se concentrera sur un examen détaillé afin de comprendre si la douleur provient réellement de l’arthrose, ou d’une autre cause. Ainsi, il peut arriver d’avoir du succès dans le traitement des cas  » d’arthrose » en ostéopathie; même si une nouvelle radio ou IRM montrerait que rien n’a changé dans le dos!

Il existe des conseils pour éviter de développer des douleurs qui pourraient être liées à l’arthrose: ils sont les mêmes que toutes les autres douleurs et sont liés à une bonne hygiène de vie- poids de forme, activité physique, alimentation équilibrée et détente. Les ennemis de toujours: la sédentarité, la malbouffe, la cigarette et autres drogues, le stress… Alors, au boulot!

Ça y est, vous voulez vous y mettre: écrire, citer, référencer. Bravo!

Lorsqu’on cite un article publié dans une revue scientifique, il vaut mieux suivre une méthodologie spécifique afin que vos lecteurs puissent, s’ils le désirent, vérifier vos sources. Cela est courant dans les articles scientifiques, où les auteurs reprennent des idées publiées ou comparent leurs données à celles d’autres auteurs. Il y a deux méthodes courantes pour y arriver: la méthode Vancouver et la méthode Harvard.

Méthode Vancouver, dit système numérique

Cette méthode est la plus fréquemment utilisée en médecine, les références sont numérotées et les numéros renvoient à la référence complète à la fin de l’article. Les chiffres peuvent être entre parenthèses (1), entre parenthèses carrés (il doit y avoir un nom pour cela?) [1], en exposant¹ ou un mélange des deux ^[1] ou ⁽¹⁾. A la fin du texte, la référence doit suivre la norme suivante: Nom, Initiales. Titre. Revue date;volume(issue):pagedébut-pagefin

Exemple:  L’édition spéciale de l’IJOM proposait une réinterprétation plus actuelle des principes de Still et de ses apprentis (1) ainsi qu’un résumé historique de l’évolution des principes depuis AT Still jusqu’à ce jour (2).

1. Paulus S, The core principles of osteopathic philosophy, International Journal of Osteopathic Medicine 2013 Mar; 16(1):11-16
2. Stark JE, An historical perspective on principles of osteopathy, International Journal of Osteopathic Medicine 2013 Mar;16(1):3-10

Méthode Harvard, dit système Auteur-Date

Selon cette méthode, l’auteur et la date du texte de référence est inséré directement dans le texte entre parenthèses. Cette méthode est très appréciée par les étudiants lorsqu’ils réalisent leur mémoire, car chaque référence compte pour deux mots, augmentant ainsi la longueur du texte. Elle est en général utilisée en sciences humaines.
La subtilité est la suivante:

Les références complètes s’organisent à la fin du texte de cette manière:
Nom, Prénom (date). « Titre » Revue volume:pages.

Exemple: L’édition spéciale de l’IJOM proposait une réinterprétation plus actuelle des principes de Still et de ses apprentis (Paulus, 2013) ainsi qu’un résumé historique de l’évolution des principes depuis AT Still jusqu’à ce jour par Stark (2013).

Dr. Licciardone, chercheur de renom en ostéopathie, est un ostéopathe médecin (DO MD) américain. C’est lui qui a publié la première (et l’unique) méta-analyse sur l’efficacité de l’ostéopathie dans le traitement des personnes souffrants de lombalgies basses idiopathiques chroniques. Ses conclusions étaient que l’ostéopathie était efficace dans le traitement des lombalgies basses chroniques, les résultats étaient meilleurs que les placébos utilisés et que les effets duraient au moins 3 mois. Il concluait, comme il est habituel, qu’il serait nécessaire de continuer les études cliniques avec une meilleure méthodologie et des critères d’évaluation comparables.

Cet article lui avait attiré de nombreuses critiques (dont une publiée ici), notamment à cause de la faible qualité des articles sélectionnés et le fait qu’il ai attaché trop d’importance à la significativité de l’analyse statistique. Difficile d’en vouloir à Licciardone, qui a sélectionné les articles ayant la plus haute qualité, dont certains qu’il avait publiés lui-même. De plus, le principe d’une méta-analyse est justement une démarche statistique; combinant les résultats d’une série d’études. La méta-analyse permet une analyse plus précise des données par l’augmentation du nombre de cas étudiés, de tirer une conclusion globale et de surmonter le problème de puissance statistique réduite dans les études d’échantillons de petites tailles. (Référence: Cucherat M, Boissel JP, Leizorovicz A, Manuel pratique de méta-analyse des essais thérapeutiques (livre électronique) 1997. université de Lyon 1, CHU Lyon – consulté le 02/04/2013)

Licciardone a cette fois-ci publié dans BMC Musculoskeletal Disorders un article en accès gratuit (l’avenir de la publication scientifique à mes yeux, en savoir plus ici) nommé « OSTEOPATHic Trial ». Cet article est très long, très riche et aura le droit à plusieurs billets sur ce blog!

Cette étude est la plus grande jamais effectuée au monde sur l’efficacité de l’ostéopathie sur la lombalgie basse chronique. Cette étude était randomisée, contrôlée, en double insu (j’en reparlerai). Les chercheurs ont effectué 4 groupes (design factoriel 2×2): ostéo (OMT) et sham-ostéo (techniques ostéopathiques placébos, type light touch) vs thérapie ultrason (UPT) et sham-UPT (appareil à ultrason débranché). Il y a eu 6 traitements sur une période de 8 semaines, les sujets étant contrôlés jusqu’à 12 semaines après le début de l’étude. La conclusion est sans équivoque: la prise en charge en ostéopathie des personnes souffrants de lombalgies basses chroniques est efficace (en fonction des critères Cochrane « Back Review Group » – le plus haut niveau de méthodologie disponible). De plus, Licciardone ajoute que le traitement est sûr (safe = sans danger), parcimonieux et bien accepté par les patients.

Aujourd’hui, je veux vous amener à bien comprendre la méthodologie utilisée dans cette étude. Licciardone et son équipe ont passé du temps pour étudier et choisir une méthodologie de haut niveau, qui puisse être acceptée par les chercheurs et validée par Cochrane.

1161 personnes ont été contactées, au final 455 personnes ont été randomisées, c’est à dire assignées au 4 groupes de l’étude. L’aspect innovant de cette étude et le design: chaque personne allait recevoir, lors de chacune des six session de prise en charge deux traitements: l’un OMT ou sham OMT et l’autres UPT (ou sham UPT).

Ainsi, chaque personne est son propre contrôle. Les analyses statistiques peuvent être réalisées en intention de traiter, grâce à l’analyse de variance (ANOVA). Cela permet l’évaluation des résultats des mesures répétées au cours de l’étude et l’interaction entre les facteurs étudiés.

Techniques utilisées en ostéopathie

Cette étude est pragmatique, c’est à dire qu’elle se veut la plus proche possible de la prise en charge classique en cabinet d’ostéopathie.Un protocole a néanmoins était mis en place, afin d’assurer une certaine standardisation dans la prise en charge, ce qui permet de standardiser le sham-OMT et le faire ressembler en tout point à la prise en charge ostéopathique (OMT).

– le patient est évalué en position assise: tests des dysfonction thoracique et lombaire. Les résultats des tests sont consignés: la tonicité des érecteurs et les dysfonctions somatiques (DS) gradées de 0 à 2 (0: pas de DS; 1: DS modérée; 2: DS sévère);
– le patient est ensuite évalué en décubitus ventral (DV): tests du bassin et sacrum (DS sacro-iliaques gradées de 0 à 2, comme ci-dessus);
– le patient est ensuite placé en position décubitus latéral (DL) à gauche puis à droite pour les techniques de tissus mous, d’énergie musculaire (MET) et HVLAT (techniques de manipulation haute vélocité, basse amplitude) des lombaires et des sacro-iliaques;
– le patient se positionne enfin en décubitus dorsal (DD), avec tests et traitement du bassin (particulièrement pubis) à grader de 0 à 2, viscères et ptentiellement des techniques de counterstrain (techniques de Jones) sur le psoas et les lombaires.
– le praticien est libre d’utiliser 5 techniques additionnelles, selon son évaluation, le résultat de ses tests et l’évolution du patient au cours des séances.

Les praticiens choisissaient donc les techniques les plus appropriées par rapport aux cas de leurs patients, la prise en charge évoluant au fur des séances. La consigne était d’utiliser les 14 techniques suivantes, décrites dans le Glossary of Osteopathic Terminology, représentatives des techniques utilisées le plus fréquemment par les ostéopathes sur des personnes souffrant de lombalgie:

– articulatory treatment (ART),
– balanced ligamentous tension/ligamentous articular strain treatment (BLT),
– cranial treatment/osteopathy in the cranial field/cranial osteopathy (CR),
– counterstrain treatment (CS),
– direct treatment (DIR),
– facilitated positional release treatment (FPR),
– high velocity low amplitude (thrust) treatment (HVLA),
– indirect treatment (IND);
– integrated neuromusculoskeletal release (INR),
– ligamentous articular strain/balanced ligamentous tension treatment (LAS),
– muscle energy treatment (ME),
– myofascial release treatment (MFR),
– soft tissue treatment (ST), and
– visceral manipulative treatment (VIS).

Sham-OMT: light touch

Il est très difficile d’avoir un « bon » placébo en thérapie manuelle, car le praticien sait forcément s’il effectue une technique ou non et peut à tout moment connaitre l’état physique du patient par la palpation et des tests de mobilité. Le groupe « sham » est donc forcément en simple aveugle.

Le protocole light touch est effectué dans les mêmes positions que la prise en charge ostéo (assis, DV, DL gauche et droit, DD) et le praticien effectue les même tests et ensuite pose les mains sur les mêmes zones, en évitant de mobiliser les articulations et muscles associés.

Cette méthodologie de light touch a été validé par le North Texas Chronic Low Back Pain Trial (également organisé par Licciardone) et semble devenir le gold standard en ostéopathie actuellement.

Ultrason: UPT

Suite à la session d’OMT ou sham OMT, les praticiens ostéopathes (préalablement formés aux techniques UPT dans le cadre de la lombalgie basse chronique) utiliseront une machine à ultrason réglé à une intensité de 1,2W/cm² avec une fréquence de 1 MHz. Un applicateur de 10cm² est utilisé sur la peau, lubrifiée avec un gel spécifique qui améliore la conductivité. La séance dure environ 10 minutes, dans l’objectif de couvrir une zone de 150 à 200cm².

Sham UPT

Le même protocole, simplement la machine est réglée à 0,1W/cm² et intensité de 1 MHz, ce qui est accepté comme sous les niveaux thérapeutiques. L’opérateur de la machine ne sait pas à quel niveau est réglé l’ultrason, ainsi cette partie est réalisée en double insu (ni le patient, ni le praticien ne savent si c’est le groupe « traité » ou le groupe « sham »)

Critères d’évaluation

EVA: Echelle Visuelle Analogique. Représentée par une ligne horizontale avec « absence de douleur » à son extrémité gauche (mesurée à 0mm) et « douleur insupportable » de l’autre côté (mesurée à 100mm)

Roland-Morris Disability Questionnaire: questionnaire de 24 questions mesurant le statut fonctionnel et le handicap. Plus le score est élevé, plus le handicap est grand.

Medical Outcomes Study Short Form – 36 Health Survey (SF-36): questionnaire généraliste de santé et de qualité de vie noté de 0 à 100 (0 étant la pire qualité de vie, 100 étant la meilleure)

Nombre de jours d’arrêt de travail: pour les personnes qui ont un emploi, la question est la suivante: « Lors de ces quatre dernières semaines, combien de jours votre lombalgie vous a t-elle empêché de vous rendre au travail? »

Satisfaction de la prise en charge: Question unique mesurée sur une échelle de Likert (4 possibilités de « très satisfait » à « pas satisfait du tout ») « Comment décririez-vous votre satisfaction avec la prise en charge proposée pour votre lombalgie? »

Les critères d’évaluations ont été utilisés selon le diagramme suivant.

Analyse de la figure supplémentaire

Dans la figure suivante, Licciardone et son équipe détaillent le processus pour chacun des groupes. J’attire votre attention sur la partie « Follow-up patients » où l’on peut remarquer le nombre de patients au cours de l’études: certains patients ont:
– arrêté l’étude (discontinued treatment);
– été perdus de vue, c’est à dire qu’il ne sont pas revenus, en général sans donner d’explication (Lost to follow-up);
– développé une contre-indication à la prise en charge et/ou à l’étude (Developed contraindication);
– eu des effets indésirables (Experienced adverse event), dont des effets indésirables « sérieux » (experienced serious adverse event).

Du personnel dédié à la sécurité a été recruté, indépendant à l’étude et à l’aveugle sur le groupe dans lequel appartenait les patients. Une personne a donc revu les patients qui ont développé des contre-indications ou des effets indésirables au traitement. Sont définis comme effets indésirables sérieux: les conditions nécessitant une hospitalisation, une invalidité sérieuse ou permanente et le décès.

Au total, seul un patient a développé une contre-indication à la participation, lié à l’OMT. Cette contre-indication implique une contracture des muscles du dos suite à la prise en charge en OMT.
Il y avait 27 (6%) patients atteints d’événements indésirables. Neuf (2%) patients ont eu un événement indésirable grave, aucun n’était liés à une intervention de l’étude. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes sur la fréquence de ces évènements.

Comme on peut le voir sur la figure, certains patients ont développé des effets indésirables suite aux séances dans la même proportion, tout groupe confondu: OMT, sham-OMT, UPT et sham-UPT.

Il est extrêmement important de diffuser ces résultats, en marge des excellents résultats sur l’efficacité de la prise en charge en ostéopathie: la prise en charge ostéopathique dans l’OSTEOPATHIC Trial n’a pas provoqué d’éffets indésirables ou néfastes, sur un groupe de 230 personnes souffrants de lombalgie.

La suite de l’analyse viendra dans un prochain billet. Vous pouvez dés maintenant consulter l’article complet ici.

Référence:
Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, Kearn CM, Signh KP. Osteopathic Manual Therapy for Chronic Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med March/April 2013;11(2):122-129

Protocole:
Licciardone JC, King HH, Hensel KL, Williams DG. OSTEOPAThic Health outcomes In Chronic low back pain: The OSTEOPATHIC Trial. 2008;2(5). http://www.om-pc.com/content/2/1/5

Nous en étions au deuxième épisode de la réactualisation des principes d’ostéopathie:

« Previously, on the blog…' »

Je vous avais parlé de l‘IJOM et de son édition spéciale sur la réactualisation des principes d’ostéopathie. J’avais évoqué le premier article, de Stark, sur les 3 périodes historiques des principes d’ostéopathie:
– « originale » de AT Still à 1910: par l’autobiographie de Still et les notes de ses étudiants;
– « moderne » de 1910 à 1950: par différents auteurs qui se disaient tous Stillien;
– « moderne » 1953 à 2012: par une publication du concept ostéopathique, suivi de différentes synthèses pour justifier la pratique de chacun.

Paulus écrit dans un article de l’édition spéciale de l’IJOM une réinterprétation plus actuelle des principes de Still et de ses apprentis, en lien avec notre pratique clinique. Cet article a pour vocation d’aider les ostéopathes au quotidien en se définissant en tant que profession et ainsi se différencier des autres thérapies manuelles.

Il énonce 10 principes fondateurs. Pour chacun, vous aurez la citation originale tiré de l’article de Paulus, puis une interprétation en français en fonction des conclusions de l’auteur.

1. Human beings function holistically in a dynamic state of connected oneness.
Le premier principe énonce que l’humain est un être complet, une unité complète, ou une synergie, sur les termes d’Aristote: la totalité est plus que la somme de ces parties.

2.The body and psyche have the ability to selfheal, or to adapt, in the presence of disease or injury. Respecting this natural law forms the foundation of all treatment.
Le corps et le psychisme (l’esprit) ont la capacité de s’auto-guérir ou de s’adapter, en présence d’une maladie ou d’une blessure. Le respect de cette loi naturelle constitue la base de tout traitement.
L’ostéopathe faciliterait l’action de la nature, en supprimant les obstacles qui causent la maladie et en stimulant les conditions qui favorisent la guérison.

3.The relationship between structure and function impacts the overall health of the entire body. Structure (anatomy) and function (physiology) are interconnected and inseparable in disease and health.
La structure (anatomie) et la fonction (physiologie) sont intimement liés et inséparable dans la santé et la maladie.

4. A precise anatomic diagnosis is made using hands-on palpation of the body. Once a diagnosis is made, a patient-specific dynamic Osteopathic treatment plan may then be implemented.
Un diagnostic précis est posé par l’ostéopathe utilisant uniquement la palpation du corps avec ses mains, puis un traitement ostéopathique individualisé est mis en place.

5. The musculoskeletal system (bones, muscles, and connective tissues) has a unique structure and function that impacts the overall health of the entire organism. When the musculoskeletal system fails to perform normally, the entire organism may suffer a localized or generalized disorder.
Le système musculosquelettique a une structure et une fonction qui a un impact sur la santé de tout l’organisme. Lorsque ce système ne fonctionne pas normalement, c’est tout l’être qui peut tomber malade.

6. Structural or functional disturbances of the musculoskeletal system, as well as any of the other systems of the body are treated by the application of an individualized Osteopathic Manipulative Treatment.
Les perturbations structurelles ou fonctionnelles du système musculo-squelettique, ainsi que toute les autres systèmes du corps sont traitées par l’application d’un traitement ostéopathique individualisé.

7.The goal of an Osteopathic Manipulative Treatment is to restore the natural ability to self-heal – or to creatively compensate- by augmenting the local and global health of the body and by removing obstructions to proper blood flow, fluid flow, or nerve function allowing for the restoration of motion.
L’objectif d’un traitement ostéopathique est de restaurer la capacité naturelle d’auto-guérison – ou à aider la compensation « créative » en augmentant la santé local-régional et globale du corps et en supprimant les obstacles à la circulation sanguine, l’écoulement du fluide, ou la fonction nerveuse permettant le rétablissement du mouvement.
C’est la nature qui répare, rénove et guérit.

8. Osteopathy is a health care system based upon finding and treating the causes of a disease or injury rather than only attempting to address symptoms. Pain is a symptom, not a disease. If pain is exclusively treated, and there is a failure to arrive at the origins of what is causing pain, then the therapeutic actions are limited. The causes of pain are often distant from the symptoms.
L’ostéopathie est un système de soins de santé basée sur la recherche et le traitement des causes d’une maladie ou d’une blessure plutôt que de seulement essayer de traiter les symptômes. La douleur est un symptôme, pas une maladie. Si la douleur est traitée exclusivement, et si l’origine de ce qui cause la douleur reste inconnu, les actions thérapeutiques seront limitées. Les causes de la douleur sont souvent éloignées des symptômes.
L’ostéopathe traite la cause et non le symptôme.

9. There are two distinct and interrelated ways of perceiving during Osteopathic diagnosis and treatment. The material field is tangible and contains the biomechanical elements that are formed by the palpable anatomy and physical functions that are objective and can be measured. The non-material field is invisible and refers to the subjective bioenergetic elements that underlie the material form. The non-material field is the expression of subtle functions or inherent forces. The material and non-material fields coexist simultaneously and are unified in a dynamic state of connected oneness.
Celui-la est long! Accrochez vous, je traduis en m’aidant de Google Translate et ensuite je résume!
Il y a deux façons distinctes et interdépendantes de percevoir le patient pendant le diagnostic et le traitement ostéopathique. Le champ matériel est tangible et contient les éléments biomécaniques qui sont formés par l’anatomie palpable et les fonctions physiques qui sont objectives et peuvent être mesurées. Le champ non matériel est invisible et se réfère à des éléments subjectifs bioénergétiques qui sous-tendent la forme matérielle. Le domaine du non-matériel est l’expression de fonctions subtiles ou des forces inhérentes. Les champs matériels et non matériels coexistent simultanément et sont unifiés dans un état dynamique de l’unité connectée.
Bon alors, en d’autres termes… l’humain est consisté d’une partie biomécanique (littéralement palpable) et la partie immatérielle (son esprit) ici exprimé comme un élément bioénergétique. Je n’aime pas cette expression, car très connotée. L’auteur explique bien dans le texte qu’il parle de la personnalité, la culture et le magnétisme d’une personne. Je rappelle qu’il existe des études très sensées publiées dans des revues à haut niveau de preuve sur les différences de champs magnétiques chez les humains. C’est ce à quoi l’auteur se réfère (sans citer de sources)

10. The foundation stone of the Osteopathic system of health care is based upon trusting the unnamed forces of healing, which are concordant with Nature. Each Osteopath cultivates a personal self-reflective practice and draws upon this inner work to provide an intimately interconnected Osteopathic Treatment.
La première pierre du système de soins de santé ostéopathique est basée sur les forces naturelles de guérison. Chaque ostéopathe cultive une auto-réflexion personnelle sur sa pratique et s’appuie sur ce travail intérieur pour fournir un traitement ostéopathique.
Les ostéopathes devraient donc continuer à étudier tout au long de leur carrière afin de progresser dans leur travail d’accompagnement de la nature pour la santé de leurs patients.

Synthèse

Références:

– Paulus S. The core principles of osteopathic philosophy. International Journal of Osteopathic Medicine 2013 Mar; 16(1):11-16 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijosm.2012.08.003
– Stark JE. An historical perspective on principles of osteopathy. International Journal of Osteopathic Medicine 2013 Mar;16(1):3-10 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijosm.2012.10.001

Une des références en ostéopathie « scientifique », où le but est de prouver l’action de l’ostéopathie, est sans aucun doute Gary Fryer. Gary a publié énormément d’articles dans des revues à comité de lecture, notamment sur les techniques d’énergie musculaire, une technique populaire chez les ostéopathes. Il travaille actuellement à la Victoria Université à Melbourne. Gary est également très sympathique, j’ai eu la chance  de le rencontrer plusieurs fois, dans des conférences internationales en ostéopathie.

Je veux vous parler d’un de ces articles phares: Fryer G. « Muscle energy technique: An evidence-informed approach » International Journal of Osteopathic Medicine 2011;14(1):3-9. C’est un article que tout ostéopathe et étudiants devrait avoir lu.

L’article est en trois parties: l’introduction, puis une présentation des bases de l’ostéopathie informée par les preuves, puis il expose dans une revue de la littérature, les différents éléments informés par les preuves en ce qui concerne les techniques d’énergie musculaire (MET). Je me permets donc, pour chaque partie, de faire un résumé puis un commentaire.

1. Introduction

Définition des MET: dévelopées par Fred Mitchell Sr, utilisées par différents thérapeutes manuels pour mobiliser les articulations et leurs tissus péri-articulaires. Une révision des concepts des MET est conseillée, au vu de la tendance vers de la médecine basée sur les preuves (EBM).

2. Médecine basée sur les preuves (EBM) et médecine informée par les preuves.

Les praticiens médicaux et paramédicaux ont été encouragé à pratiquer selon les principes de l »EBM. L’EBM est critiquée, elle aurait été utilisée à des fins économiques, elle ne prendrait en compte que certains types de connaissances médicales et que ses résultats concerneraient un groupe de patients, plutôt que un patient individuellement. La conclusion de l’auteur étant qu’un équilibre entre l’expérience clinique et la recherche scientifique est nécessaire.

En thérapie manuelle, il est impossible de suivre les règles imposées par l’EBM, car il n’y a pas de preuves de haute qualité sur lesquelles se baser. Traditionnellement, l’EBM a été crée pour soutenir l’expérience clinique et s’intégrer à celle-ci. De nombreux auteurs s’accordent pour conclure que l’interprétation actuelle de l’EBM est étroite, car les traitements se résument à ce qui a été prouvé par des chercheurs, plutôt que par l’expérience clinique. Etant donné que de nombreuses professions ne peuvent se « baser » sur les preuves, une autre terminologie pourrait être de « s’informer par les preuves ». Cela se définit par le processus d’intégration des données de la recherche avec des recommandations personnelles dictées par l’expérience clinique.

2.1 Pour ce faire, l’ostéopathe devra intégrer une pratique en accord avec les données de la recherche, lorsqu’elles sont disponibles. Il lui faudra alors plusieurs qualités:
2.1.1. De la curiosité et une certaine remise en question: afin de confronter ses idées à celles de la recherche et ainsi pouvoir améliorer sa pratique clinique.
2.1.2. Se tenir informé: la lecture d’articles dans des bases de données n’est pas évident lorsqu’on a pas été formé à cela. Les ostéopathes peuvent s’abonner à des revues spécialisées, faire des recherches sur les cas de leurs patients afin de développer une culture de la recherche.
2.1.3. Intégrer les preuves avec son expérience clinique en développant sa lecture critique d’articles publiés.
2.1.4. Appliquer une démarche de chercheur à sa pratique clinique, notamment en évaluant les résultats avec des outils standardisés.

Commentaires: Gary Fryer pose ici les fondements de la recherche ostéopathique appliquées aux ostéopathes en cabinets privés. Pour que l’ostéopathie soit reconnue à sa juste valeur, nous devons nous attelons à la difficile mais indispensable mission de la recherche. La recherche ostéopathique n’est pas une priorité universitaire en France. Elle bénéficie de crédits d’États ou privés dans certains pays (Australie, Royaume-Uni, Etats-Unis…) mais très peu en France. Seules des initiatives courageux d’ostéopathes téméraires permettent de faire avancée la recherche, un pas à la fois. Selon Fryer, c’est chaque ostéopathe qui devrait développer ses qualités de chercheurs, afin d’améliorer sa pratique quotidienne grâce aux preuves publiées dans des articles de chercheurs. Ça serait également de sa responsabilité.

J’aime cette article car il est très important pour moi. Je suis absolument d’accord avec Gary Fryer. En France, nous sommes tellement occupés avec nos problèmes de sur-effectifs que nous avons oublié quelque chose de fondamental: la popularité n’a pas rendu notre profession légitime. Aux yeux de la médecine, nous sommes une blague. Des charlatans qui nous nous appuyons sur des théories peu plausibles d’un barbus du 19ème siècle! Des allumés, au mieux… des charlatans au pire. Le « décorum » imposé par l’ostéopathe serait la seule raison de notre succès… Et comment leur prouver le contraire?

En publiant. Si chacun faisions un audit clinique de notre pratique et le publiait, si chacun avait des critères objectifs d’évaluation, nous pourrions publier des études de meilleure qualité! Si chacun avait la culture de la recherche, nous investisserions de l’argent dans le développement de celle-ci! Car sans elle, nous ne pourrons croître. Nous ne pourrons nous défendre.

Certains n’ont pas hésité à investir dans la recherche ostéopathique: les assurances médicales et autres mutuelles. Ces boîtes ont mené des études -hautement confidentielles- pour se rendre compte de l’efficacité (ou non) de l’ostéopathie, de la popularité des consultations et du coût des remboursements… les résultats sont unanimes: c’est économiquement viable de rembourser les séances! Alors qu’est-ce qu’on attend pour apporter ces preuves?

3. Les MET informées par les preuves.

Un nombre grandissant d’étude montre un effet positif après l’utilisation des MET. Les études montrent une plus grande extensibilité (étirement) du muscle et de mobilité vertébrale, justifiant de son utilisation chez des patients ayant une restriction articulaire ou musculaire, même s’il n’y que peu d’études sur son évaluation clinique. Les deux seules études publiées en anglais montrent une diminution de la douleur après l’utilisation des MET. Le manque de preuve spécifique n’est pas étonnant, car les MET sont généralement utilisées en combinant d’autres techniques.

Des études publiées sur plusieurs techniques ostéopathiques, dont les MET, dans les cas de lombalgies aigües ont montré une efficacité clinique. Ces études apportent plus de preuves à l’efficacité des MET, lorsqu’elles sont utilisées en conjonction avec d’autres techniques ostéopathiques.

Gary Fryer explique ensuite les concepts diagnostiques (3.1):
3.1.1. de la colonne vertébrale: il n’y a pas lien entre la direction des vecteurs utilisés lors des MET et la restriction de mobilité vertébrale. Il note que toutes les études sont en désaccords avec les lois de Fryette.
3.2.2 du bassin: les MET auraient une action indirecte sur les articulations du bassin, en réduisant la tonicité des muscles environnants
3.1.3 implications pratiques et cliniques: une approche pragmatique est proposée, dans le choix des tests et des techniques, en fonction de l’expérience clinique.

3.2.Mécanismes thérapeutiques: il n’existe pas de preuve à ce jour sur la physiologie des MET, par rapport à leurs résultats. Les théories fondatrices ont été mises à mal par la recherche moderne, mais les autres modèles n’ont pas encore été prouvé. Les effets qui ont été découverts sont: l’hypoalgésie, un changement de la proprioception et du contrôle moteur local et des changements dans les fluides des tissus environnants.
Des études EMG ont montré que les MET augmentent la tonicité musculaire, mais améliore également sa souplesse.

4. les MET informées par les preuves
4.1. augmentation de l’extensibilité du muscle: plus efficace d’un étirement seul. La partie étirement du MET devrait durer de 15 à 60 secondes, en fonction de la chronicité du problème (aigü = court; chronique = long).
4.2. MET vertébrales: cas douleur aigüe – techniques qui encouragent l’hypoalgésie, la proprioception et la circulation des fluides avec des contractions isométriques dans la zone non-douloureuse; alors que pour les cas chroniques – les MET devraient être appliquées à la barrière de la mobilité, avec de longs étirements.
4.3. MET sur le bassin: il est conseillé de considérer une dysfonction des sacro-iliaques comme étant en hypomobilité, ou en hypermobilité, comme chez la femme enceinte hyperlaxe; afin de considérer les changements éventuels dans le contrôle moteur.

5. Conclusion: la pratique informée par les preuves est résumée comme l’intégration des preuves publiées et de l’expérience clinique, tout en gardant une transparence dans le processus de prise de décisions cliniques. Il y a un manque de recherche sur le sujet, mais les données émergentes montrent l’utilité et l’efficacité clinique des MET.

(il y a 120 références pour cet article, disponible par sciencedirect.com)

Commentaires: La suite de la discussion est également intéressante, surtout que son auteur nous démontre que la pauvreté de la recherche en ostéopathie nous empêche de baser notre démarche clinique sur les preuves, ce qui nous pénalise dans le monde actuel.

Il y a des possibilités pour publier: il faut se former, être motivé et avoir l’esprit ouvert. Il est important de se tenir informé et de participer à l’effort de recherche. Chaque ostéopathe a cette possibilité, grâce à ses patients. Chaque étudiant a cette possibilité grâce à son mémoire.

Je vous souhaite de belles découvertes!

Pour les initiés, la revue scientifique « International Journal of Osteopathic Medicine » va bientôt faire paraître une édition spéciale pour réactualiser les principes d’ostéopathie.

L’ostéopathie a été définie il y a bien longtemps, de nombreux groupes de travail se sont penchés sur la « modernisation » des principes, afin de guider les ostéopathes dans leur pratique. Le problème aujourd’hui, c’est que les concepts novateurs du 19ème siècle font maintenant un peu désuets. Le fondateur de l’ostéopathie devait être un visionnaire, mais ses descendants n’ont pas réussi à garder sa longueur d’avance.

Pour information, les principes ostéopathiques initiaux étaient les suivants:
1. structure and function are interdependent;
2. body is self-sufficient e tends to cure itself and always tends to the normal;
3. rule of the artery is supreme

Enfin, c’est ce qu’on pense, sans en être sûrs. Still, paix à son âme de créateur, n’aimait pas beaucoup écrire. Il passait son temps à soigner, à enseigner et à se faire pousser la barbe.

L’article de Stark nous donne une perspective historique sur les principes ostéopathiques. Il a d’ailleurs pris la peine de passer au peigne fin toute la littérature ostéopathique sur le sujet depuis la fin du 19ème siècle à aujourd’hui!

Stark nous apprend qu’en 1953, de nouveaux principes ont vu le jour, sous le terme de « concept ostéopathique »:
1. the body is a unit
2. the body possesses self-regulatory mechanisms
3. structure and function are reciprocally interrelated
4. rational therapy is based on an understanding of body unity, self-regulatory mechanisms and the inter-relationship of structure and function

Ce sont ces principes que je devais apprendre par coeur en première année d’ostéopathie, qu’on récitait en groupe à voix haute, comme des mots sacrés provenant de Still (ou pas). En tout cas me disait mon prof (et ceci à été confirmé dans le texte de Stark) ces « commandements » ont été dicté dans la philosophie Stillienne.

Bon jusque là, on comprend un peu mieux la pensée de Still: le corps est une unité, qui possède des mécanismes d’auto-régulation (qu’on appelle maintenant l’homéostasie), dont la structure est la fonction sont intimement liés et la thérapie rationnelle (donc celle d’un ostéopathe) est de comprendre l’unité du corps, de l’homéostasie et les relations inter-dynamiques entre la structure et la fonction.

Ai-je loupé un épisode? Quand est-ce qu’on mentionne les qualités de palpation extraordinaire de son ostéo? des superbes techniques manipulatives des ostéopathes? de la dimension biopsychosociale? de l’importance de l’écoute de son patient? de la prise en charge de la personne plutôt que du symptôme? du traitement de l’origine du dysfonctionnement?

Non non, je n’ai pas loupé d’épisodes. Apparemment en 1953, cela été suffisant.

Il a fallu quasiment 50 ans pour la publication des « Tenets » qui devaient « redéfinir l’ostéopathie »

1. A person is the product of dynamic interaction between body, mind, and spirit.
2. An inherent property of this dynamic interaction is the capacity of the individual for the maintenance of health and recovery from disease.
3. Many forces, both intrinsic and extrinsic to the person, can challenge this inherent capacity and contribute to the onset of illness.
4. The musculoskeletal system significantly influences the individual’s ability to restore this inherent capacity and therefore to resist disease processes.

Pour résumer, rien de neuf, à part qu’on intègre le modèle biopsychosial de manière officielle et qu’on confirme que le système musculosquelettique est primordial à la bonne santé de chacun! Excellente nouvelle pour les ostéopathes, car nous sommes « spécialistes » de ce système! Enfin, c’est l’impression que j’ai, après 4 ans d’études et 6 ans de pratique.

Heureusement, l’OMS est là! « Benchmarks for Training in Osteopathy », publié en 2010, afin d’aider les différents pays à mettre en place une formation pour ostéopathes. Nous ne savons pas exactement ce que c’est, ni à quoi ça sert, ni même si c’est efficace, mais nous mettons en place des lignes de conduites « universelles » afin d’enseigner l’ostéopathie et perpétrer notre tradition. Et là, l’OMS fait quelque chose que personne n’avait jamais fait: citer les différents modèles utilisés en ostéopathie. Ce document montre la diversité de l’ostéopathie dans le monde, tous les modèles respectant les « principes » dictés par nos ancêtres.

Les modèles sont:
– modèle bio-mécanique;
– modèle respiratoire/circulatoire;
– modèle neurologique;
– modèle psychosocial;
– modèle bioénergétique.

Vous voulez plus d’explications? Ca sera pour le prochain post!

Références:
– Stark JE, An historical perspective on principles of osteopathy, International Journal of Osteopathic Medicine (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijosm.2012.10.001
– World Health Organization. Benchmarks for training in traditional/complementary and alternative (2010)
medicine: benchmarks for training in osteopathy.